干货丨de winter现象：这种危急心电图，你了解多少？(2)

图6. PCI术后35天心电图：窦性心律，V1~V3导联呈QS波，V4导联呈qrs波，V1~V5、I、AVL导联出现冠状T波，呈广泛前壁心肌梗死的心电图表现

此患者的冠脉造影显示LAD近段完全闭塞，为透壁性心肌梗死，心电图胸前导联ST段上斜型压低持续110分钟无演变，始终未出现ST段抬高，最终出现病理性Q波。

2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南提出，非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）在无心电图ST段抬高的前提下，推荐高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测作为早期诊断工具之一，快速诊断或排除NSTEMI；根据缺血危险分层，分为紧急（2小时以内）、早期（24小时以内）、延迟（72小时以内）血运重建策略（包括PCI和CABG）。而对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），缩短时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题，即应尽早开通罪犯血管。

de winter综合征心电图虽表现为ST段压低，但已证实为LAD近段急性完全闭塞性病变，故不应按NSTE-ACS处理原则进行诊治。有人提出，这是一种不能归类的ACS，de Winter 综合征心电图改变必须按照STEMI处理。

目前国内对de winter综合征的报道不多，AMI指南对de winter综合征心电图的改变亦未做描述。但研究已证实，此种心电图改变与LAD急性闭塞相关，在前壁心肌梗死中约占2%，至今未发现与左主干病变相关，其危急程度及治疗方案与STEMI等同。

对于急性胸痛患者，医护人员如能正确识别de winter综合征心电图改变，对患者及时行再灌注治疗意义重大，能避免更多心肌坏死，改善患者预后。

ST段是指QRS波群结束至T波起始之间的部分，正常情况下ST段和等电位线处于同一水平。对于ST段抬高的机制，传统观点有损伤电流学说及除极受阻学说。不过，损伤电流学说并无研究依据证实，且Brugada综合征、早期复极综合征（ERS）、心包炎等均可表现为ST段抬高，但并无心肌损伤，用损伤电流学说不能有效解释。

关于心电图ST段抬高的机制，现代观点是心室复极..期跨壁离散学说（离子流学说），此学说建立在一定的试验依据之上。严干新等发现了J波综合征和2相折返的机制，他们在研究Brugada综合征及其他有关ST段抬高的心电图机制时，为心电图ST段变化的细胞电生理机制提供了直接证据（图7）。

图7. 心电图ST段抬高的机制

心室复极..期跨壁离散度学说很好地解释Brugada综合征、ERS及急性心肌缺血时ST段抬高的原因。

而对于de winter综合征心电图的改变，急性心肌透壁缺血，ST段不抬高反而压低的这种心电图改变，其电生理学机制仍不明确。理论上讲，一种可能的机制是浦肯野纤维解剖变异，导致心内膜传导延迟；另一方面，缺血导致ATP耗竭，使KATP不能激活，这已在敲除KATP基因的急性缺血动物模型中得到证明。

参考文献

1. de Winter RJ, Verouden NJ, Wellens HJ, et al. Interventional Cardiology Group of the Academic Medical C: A new ECG sign of proximal LAD occlusion. N Engl J Med 2008, 359(19):2071-2073.

2. Y GX, Antzeleviteh C Celiatar. basis for the Brugada syndrome and other mechanisms of arrhythmo-genesis associated with ST-segment elevation．Circulation1999. 100:1660-1666．

3. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)。中华心血管病杂志2016,44(5):382-400.

4. 赵运涛。被指南普遍忽略的危急心电图表现：ST段上斜型压低伴T波高尖。心电图杂志（电子版）2014,3(3):162-163.