2018年AISF肝性脑病管理指南发布！

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肝性脑病（HE）是一种常见的，处理困难的终末期肝病并发症。2018年12月，意大利肝病学会(AISF)发布了肝性脑病管理指南，主要针对肝性脑病的定义、诊断以及临床管理提出指导建议。

HE可定义为由肝衰竭和/或门-体分流导致的脑功能障碍，可产生从亚临床症状到昏迷的一系列的神经/精神异常。

恰当的HE分类有助于患者的管理，HE分类应基于以下4个方面：

（1）潜在的导致HE基础疾病状况

（2）意识改变的严重程度

（3）意识改变的时间进程

（4）诱发和促进事件

肝性脑病的分类见下图。

图1HE的分类

推荐意见(Grade III, A, 1)

HE的定义应基于以下标准：

（1）导致HE的基础疾病状况（A、B、C型）

（2）意识改变的严重性（隐匿性，显性）

（3）意识改变的时间进程（偶发性，复发性，持续性）

（4）存在诱发和促进事件（是，否）

1.A型HE

• A型HE的诊断需要系统性仔细排除其他导致精神损害的病因（Grade II-3, A, 1）。

•对于严重昏迷的患者，为了避免肝移植治疗无效，理想情况下应由多学科专家小组结合临床和影像学检查识别不可逆性脑损害(Grade III, B, 1)。

2.B型HE

•对于所有新发不明原因谵妄患者，静脉血氨水平检查应作为检查的一部分，有助于识别B型HE (Grade II-3, B, 1)。

•在没有明显肝损伤的情况下，应当记录高血氨水平，腹部血管CT造影可鉴别非硬化性门脉高压症和门-体分流(Grade II-3, B, 1)。

3.C型HE

•一旦诊断为C型HE，显性肝性脑病（OHE），应尽一切努力查明促成和促进事件(Grade III, A, 1)。

•C型HE，OHE可结合West-Haven标准，存在/不存在扑翼样震颤以及GCS进行分级(Grade III,A, 1)。

4.轻微HE（MHE）或隐匿性HE（CHE）

•对于每一位肝硬化患者都应通过ANT（动物命名测试）筛查是否存在CHE(GRADEII-3, B, 1)。

•对于工作和生活方式对功能要求较高的患者应结合神经生理和神经心理学指标诊断MHE(GRADE III, B, 1)。

5.脑部影像学检查建议

•因OHE发作而接受住院治疗的患者通常可以基于临床和生化检查结果进行管理。只在存在下列情况时进行脑部影像学检查排除其他或者并存的导致脑损伤的原因：临床表现异常，症状突然出现/严重，存在局灶性神经体征，在前12-24小时内，沉淀剂和/或降氨处理的效果有限或无反应(GRADE III, A, 1)。

1.A型HE

•对于III–IV级 HE患者应考虑插管(GRADE III, A, 1)。

•应定期寻找颅内压增高（ICH）的迹象，并依据可用的相关指南进行颅内压监测和管理(GRADE III, A, 1)。

•肝支持系统对治疗A型HE急性肝衰竭（ALF）没有帮助，只在随机对照试验（RCT）中考虑应用(GRADE II-1, B, 1)

。

2.B型HE

•在医学方面，B型HE应按照C型HE的治疗方法治疗（详见下文）(GRADEIII, A, 1)。

•由于分流闭塞具有完全治愈HE的潜力，应积极研究分流闭塞的可行性和利弊（详见下文）(GRADE III, A, 1)。

3.C型HE，一般原则

•如果有可能，避免潜在的肝脏疾病恶化/失代偿有助于预防OHE (GRADEII-3, A, 1)。

•同样，避免/快速有效地治疗诱发因素，例如感染，便秘，脱水等也助于预防OHE (GRADE II-3, A, 1)。

•对于高危或无法进行气道保护的高级别OHE患者，理想情况下应在重症监护室中进行管理(GRADEIII, A, 1)。

•鉴于OHE是一个死亡预测因子，其出现通常标志着肝脏功能和预后的恶化，第一次OHE后的患者应转诊至肝脏移植中心(GRADE III, A, 1)。

•除了在上消化道出血后快速清除消化道内血液外，不需要对OHE进行初级预防(GRADE II-3, B, 2)。

•自发性或诱发性OHE发作，应积极治疗(GRADE II-3, A, 1)。

•由于HE经常发生复发，代价高且潜在可预防，需要对HE复发进行处理 (GRADE III, A, 1)。

•非吸收类双糖是OHE二级预防的首选治疗，应用剂量为保证每日2-3次软便(GRADE I, A, 1)。

•利福昔明可作为OHE二级预防的一线用药（550mg,2次/d，如不可用并记录高血氨，400mg,3次/d）用于非吸收类双糖不能耐受患者在逐渐减量并被证明无益之后(GRADE I, B, 1)。

•复发性OHE（即在OHE第一次发作6个月内出现第二次发作）的患者，应将利福昔明（550mg,2次/d，如不可用并记录高血氨，400mg,3次/d）添加到非吸收性双糖中(GRADE I, A, 1)。

•对于持续性或高复发性HE自发性门-体分流患者，应考虑进行多普勒超声检查，如果结果为阴性，则进行腹部血管CT检查(GRADE III, A, 1)。

•持续性或高复发性OHE是自发或手术分流减少/闭塞的适应证(GRADE II-3, A, 1)。

•持续性或高复发性OHE以及肝性脊髓病是肝移植的适应证(GRADE II-3, A, 1)。

•对于乳糖和利福昔明，支链氨基酸（BCAAs）、益生菌、门冬氨酸鸟氨酸（LOLA）反应不佳的患者，非尿素氮清除剂（即苯甲酸钠、苯丁酸钠、苯丁酸甘油酯和鸟氨酸苯乙酸盐）以及白蛋白都可作为补充治疗（GRADE II-3, A, 1)。

4.营养管理建议

•肝硬化伴OHE以及缺锌的患者可考虑补锌治疗(GRADE III, B, 2)。

•维生素和营养素缺乏可使患者神经功能恶化，混淆HE的诊断，因此这类患者应当予以治疗(Grade III, A,1)。

•不建议减少蛋白质的摄入/服用(GRADE I, A, 1)。

•不建议应用蔬菜（豆类）和/或乳制品蛋白代替肉类，但在对肉类蛋白不耐受患者中可以应用(GRADE III, A, 1)。

5.轻微HE（MHE）或隐匿性HE（CHE）

•不推荐常规治疗MHE，但可根据患者的具体情况进行管理(GRADE II-3, A, 1)。

• CHE患者对他们习惯的医生或照护者表现出轻微迟钝、不信任或易怒（West-Haven标准 1级）时应该进行治疗(GRADE II-3, A, 1)。

•在MHE和CHE两种情况下，缺乏治疗应答提示鉴别诊断，尤其应注意与痴呆相鉴别(GRADE III, A, 1)。

参考来源：Montagnese S, Russo FP et al.Hepatic encephalopathy 2018: A clinical practice guideline by the Italian Association for the Study of the Liver (AISF).Dig Liver Dis. 2018 Dec 12.