汇聚见证大咖解读 ——《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》

2019-04-10 19:53:27

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编者按：近期，中华医学会糖尿病学分会（CDS）微血管并发症学组已在《中华糖尿病杂志》正式揭橥《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》（2019年版）（以下简称“2019年新版指南”）。指南编撰组由内排泄和肾内科专家构成。该版指南发布会于2019年3月30日在中国厦门举办，上海交通大学从属第六人民病院贾伟平传授、北京病院郭立新传授、中国人民..总病院陆菊明传授、福建医科大学从属协和病院刘礼斌传授、上海长征病院石勇铨传授等诸多专家学者汇聚一堂，配合见证该版指南发布。同时，重庆医科大学从属第一病院李启富传授受邀就人人存眷的2019年新版指南的重点内容进行具体解读，以供临床大夫参考。

第一排左起：贾伟平传授、郭立新传授

第二排左起：陆菊明传授、刘礼斌传授、石勇铨传授

李启富传授

在2014年版专家共识的根蒂上，《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》（2019年版）凸起临床实用性，充裕纳入糖尿病肾脏疾病（DKD）范畴的中国证据，正视早期筛查，强调规范化综合治理的主要性，并留意新型抗高血糖药物在DKD治疗中的感化。2019年新版指南DKD患者治理要点解析如下：

1 风行病学、风险身分及风险

全球局限的报道显露，约20%～40%的糖尿病患者归并DKD。流调数据显露，我国DKD发病趋势逐年上升。而糖尿病肾病患者的治疗率不高。

DKD的风险身分好多，包罗高龄、男性、种族、糖尿病病程长、高血糖、高血压、肥胖（尤其是腹型肥胖）、高盐摄入、血脂非常等。

肾脏疾病显著增加分歧类型CVD事件的发生风险和T2DM患者的灭亡风险，且带来伟大的医疗费用肩负。

2 筛查、诊断和预后评估

T1DM患者应在糖尿病诊断5年后筛查肾病；T2DM应在确诊后即筛查，今后每年至少筛查一次。DKD早期评估指标包罗尿白卵白、肾小球滤过率估值（eGFR）及其他。

平日凭据UACR升高或/和eGFR下降，同时清扫其他CKD而作出DKD的临床诊断。肾穿刺病理搜检是诊断DKD的金尺度。

应实时进行肾功能受损水平评估、肾病进展风险评估以及心血管风险评估。

3 防治

DKD的规范化治理强调积极筛查、早期发现、综合干涉。医学营养治疗、生活体式干涉，以及有效的血糖、血压、血脂的掌握是防治DKD的要害。

严厉降糖治疗可延缓DKD的发生和进展，介绍所有DKD患者合理降糖（A级）；白卵白尿并非使用二甲双胍的禁忌（B级）。DKD患者可优选SGLT2按捺剂（A级）。SGLT2按捺剂的大型心血管终局研究之一——EMPA -REG OUTCOME^®研究证实恩格列净（Empagliflozin）达到心血管终局首要终点，并显著降低心血管事件风险较高的糖尿病患者的心血管灭亡率。CARMELINA^®研究证实，DPP-4按捺剂利格列汀（Linagliptin）治疗伴有心脏和/或肾脏疾病高风险T2DM患者不增加CV事件的发生风险，其总体平安性特征（包罗存在肾脏疾病的成人T2DM患者）与既往数据连结一致。此外，利格列汀能够不消调整剂量在CKD的随意阶段都能使用。

DKD患者应严厉掌握血压，一样方针值为130/80 mm Hg（B级）；患者降压药物首选ACEI/ARB（A级）；双倍剂量ACEI/ARB或者获益更多（B级）；ACEI/ARB治疗时代应按期随访UACR、血清肌酐、血钾水平（B级）；不介绍ACEI/ARB用于DKD的一级预防；不介绍结合使用ACEI/ARB类药物（A级）。

CVD是DKD患者的首要灭亡原因，血脂是CVD的可控危险身分（B级）；对于非透析患者，介绍降低低密度脂卵白胆固醇（LDL-C）作为调脂治疗首要方针，首选他汀药物（A级）；介绍DKD患者血脂治疗方针为：有ASCVD病史或eGFR<60 ml/min/1.73m²的患者LDL-C<1.8 mmol/L，其他患者<2.6 mmol/L（B级）；不介绍未使用他汀类药物的透析患者起头他汀治疗，但已起头他汀治疗的透析患者可持续使用，除非显现副感化（A级）。

其他注重事项包罗慎用或避免使用肾毒性药物；存眷非甾体抗炎药、血管重要素转化酶按捺剂(ACEI)／血管重要素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物以及传染、尿梗阻等导致急性肾伤害的危险身分；应积极评估、合理预防造影剂肾病。

4 监测和转诊

应实时监测DKD疾病进展和CKD并发症。

咨询肾脏专科时机包罗：DKD进展至CKD4～5期时考虑肾脏替代治疗，显现CKD并发症或临床考虑NDKD时。

存眷2019版DKD指南规范临床综合治理

重庆医科大学从属第一病院李启富传授访谈

我国的糖尿病患者非常多，今朝位居世界首位，个中好多患者伴有糖尿病肾脏疾病（DKD）。DKD需要规范化的治疗尺度，近几年国表里都显现了好多新型药物和新的循证医学证据，尤其是中国人本身的证据，因而非常有需要对该范畴的共识/指南进行更新。

相较于《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》，此次由中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组按照国际指南要求编写的《中国糖尿病肾脏疾病防治指南临床指南》权势性更高，其内容也更具特色。第一，为凸起重点，指南每个章节都增加了要点提醒和证据品级；第二，指南更强调临床实用性，尤其是正视指导下层大夫若何早期筛查和诊断DKD，而非用于指导科研；第三，纳入了好多中国人本身的证据，包罗风行病学、危险身分研究等；第四，强调规范化综合治理。一方面留意“防”，另一方面强调“治”。“防”包罗生活体式干涉，防止传染等以改善DKD诱发或加重身分及正视早期筛查等；“治“强调规范化综合治理包罗降血糖、血压、调脂等都非常主要。

在曩昔几年里，糖尿病治疗范畴进行了一系列相关大型、前瞻性、随机、对照临床试验，并取得了好多冲破性进展，对DKD的防和治都起到了非常积极的促进感化，也极大地鞭策了指南的更新。首先是DPP-4按捺剂，如利格列汀，研究证实其可有效降糖，且不增加心血管事件，是以总体而言平安有效。此外，今朝尤为存眷的SGLT2按捺剂类药物，今后甚至有望成为治疗肾脏疾病的一种药物。是以，新指南中增加的这些强有力的循证医学证据为我们临床恢弘DKD患者的用药选择供应了有力支撑。