频频急性左心衰，竟是间歇性左束支传导阻滞引起的！

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作者：何金山

单元单子：北京大学人民病院

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54岁的中年女性，既往体健，没有高血压，没有糖尿病，也没有明确的冠芥蒂，突发严重呼吸难题被收入了重症监护病房。患者否认胸痛症状，心电图提醒窦速伴完全性左束支传导阻滞，查体双肺满布湿啰音。

诊断为急性左心衰，立刻予利尿、扩血管、Bipap呼吸机辅助呼吸等治疗，患者喘憋逐渐好转。再次复查心电图，提醒为窦性心律，QRS波在正常局限。心肌伤害标记物回报阴性，心脏超声提醒左室活动漫溢减低，EF 40%。

新发的左心衰，可疑新发的左束支传导阻滞，天然猜忌急性心肌梗死，但完美的冠脉造影未见明确的冠脉狭小。具体搜检评估了患者有无酒精性心肌病、病毒性心肌炎、瓣膜性心脏病等，均无阳性发现。

赐与尺度抗心衰治疗后，患者EF值在1周后恢复到了50%，出院后进行了门诊随诊，患者在2月内未再发生呼吸难题症状，频频查心电图提醒窦性心律、大略正常心电图，心脏超声提醒左室收缩功能正常，EF值50%-55%。

可问题并未真正解决。

3个月后，患者再发运动后呼吸难题，和首次发生性质雷同，心电图也很相像，心率90 bpm，完全性左束支传导阻滞，而超声看起来更重，左室扩大，活动漫溢减低，二尖瓣中度反流，EF 31%。完美Holter，提醒间歇性左束支传导阻滞，频率>75 bpm时即可发生（图1）。

图1 Holter显露，心率慢时，心电图大略正常，心率增快（>75 bpm），即发生左束支传导阻滞

患者再次住进了监护病房，增加了β受体阻断剂的用量，患者心率降低，左束支传导阻滞消散，呼吸难题显着缓解，出院后按期随访，患者心电图大略正常，超声提醒左室轻度扩大，二尖瓣轻度反流，收缩功能正常，EF 55%（图2）。

图2 经抗心衰治疗后，患者左室内径、收缩功能根基恢复正常，可见距离和后壁活动协调

6个月后，恶梦再发，和之前千篇一律，这一次EF值降低至25%，再次增加β受体阻断剂的用量，患者症状缓解后出院，随访EF值恢复至42%。

9个月后，患者再次显现运动后呼吸难题，和前几回纷歧样的是，这一次伴有难以名状的胸部不适感。为患者放置了活动平板搜检，发现活动后心率增快，即可发生左束支传导阻滞，同时监测的超声，发现活动后EF值降低至30%，较活动前降低15%-20%，还能见到节段性室壁活动非常，左室距离和后壁活动极端不协调（图3）。岂非冠脉终于浮现了问题？再次完美冠脉造影，照样未见显着的冠脉狭小。

图3 蓝色箭头标识左室距离和后壁收缩的时间点，可见左束支传导阻滞时，距离和后壁收缩严重失调

若是从心脏电运动和机械运动的角度来剖析患者当前存在的问题：电学上就是间歇性的左束支传导阻滞，且诱发左束支传导阻滞的频率很低，75 bpm摆布，解说左束支自己存在病变；机械运动上就是频频发生的急性左心衰，超声上频频记录到了左室扩大、二尖瓣反流、EF值降低。主要的是，间歇发生的左束支传导阻滞和左心衰可以吻合——左束支发生，左心衰显现，左束支消散，左心衰缓解。

但左束支传导阻滞导致急性左心衰的原因安在呢？好多人会想当然地认为，新发的左束支传导阻滞提醒大面积心肌梗死，急性心肌梗死并着急性左心衰，不是很常见吗？可患者2次于症状发生时完美冠脉造影均为阴性，3次呼吸难题和EF值降低在调整抗心衰药物治疗而未进行抗缺血治疗即获得恢复，的确充沛除外急性心肌梗死造成左束支传导阻滞和急性左心衰。

连系着前文《左束支传导阻滞的5大罪状》，总结起来左束支传导阻滞造成急性左心衰有如下几个原因：

（1）左束支传导阻滞时，左房和左室之间收缩、舒张功能协调性损失，左房收缩时左室尚未舒张，造成左房压力增高，进而引起肺水肿、左心衰；

（2）左束支传导阻滞时，左室舒张功能受损，左室舒张内压增高，引起舒张性心衰，导致突发呼吸难题，急性左心衰；

（3）左束支传导阻滞时，首先感动右室，尔后跨距离感动左室，左室后基底区域最后除极，该部位对应于后乳头肌，引起后乳头功能不全，后乳头连着二尖瓣后叶，二尖瓣两个瓣叶对合不良，显现二尖瓣反流，反流入左房的血液，使得左房压力升高，肺静脉压力因之升高，造成急性左心衰 。

对于患者进一步的治疗，考虑其间歇性左束支传导阻滞，β受体阻断剂频频加量治疗无效，为其植入了CRT，左室电极植入左室后侧壁区域，以解决该区域电感动延迟问题，以及由此造成的后乳头肌功能不全和二尖瓣反流。

植入后患者呼吸难题症状缓解，随访1年，未再发生呼吸难题，频频查心脏超声，左室内径在正常局限，左室活动大略正常，舒张功能正常，EF 50%-55%，二尖瓣轻度反流。

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