SCC 2019 | 韩雅玲：高龄（≥75岁）ACS抗栓治疗进展与建议

高龄患者抗栓治疗的特点及难点

高龄（≥75岁）是ACS患者灭亡的自力危险身分。ACSIS研究是一项以色列的..研究，纳入2,021例NSTEMI患者，首要终点为全因灭亡（30天和1年）；究竟发现：高龄NSTEMI患者住院期并发症发生率显著高于75岁以下患者；高龄患者相较于75岁以下的患者，30天灭亡率增加2.38倍，1年灭亡率增加2.6倍；≥80岁患者的灭亡率更高（30天增加3.11倍，1年增加3.39倍）。

高龄ACS患者特点：高血压发生率+高灭亡率。GRACE..研究入选24,165例ACS患者，首要终点为凭据岁数分组剖析ACS发生1年临床终点事件；究竟发现：岁数≥75岁的ACS患者1年内严重出血事件发生率高达5.3%、全因灭亡率9.3%，岁数≥85岁的ACS患者离别为6.6%和18.4%，岁数＜75岁的患者离别为4.1%及5.5%以下；多身分回来剖析显露：岁数≥75岁是严重出血及灭亡的自力展望身分。 

高龄患者的药代动力学及药效学呈多样性改变。高龄患者的药物代谢、药效、副感化均呈多样性改变，临床较难展望，首要包罗：（1）胃肠功能的降低与药物接收降低有关；（2）身体成分的改变与药物全成分布的改变有关；（3）肝脏功能下降与首剂效应改变、药物起效及代谢转变有关；（4）肾脏功能降低与肾脏对药物的消灭效率降低有关，并易发肾脏伤害。

高龄ACS人群的循证医学十分缺乏。跨越1/3的AMI患者平均岁数在75岁以上，因AMI灭亡的患者中≥75岁的患者比例高达2/3以上，但仅有7%的ACS患者在相关随机对照研究中显露岁数≥75岁。当前证据多起原于亚组剖析、事后剖析、调集剖析和..研究，均存在方式学上的先天不足。 

高龄ACS患者临床特征复杂。列国指南及共识对高龄ACS患者临床特征的描述如下：（1）冠脉病变复杂：呈多支血管、多部位漫溢病变的特点，PCI或CABG手术成功率降低，并发症发生率增加，围术期缺血风险增加；（2）归并症多：多伴有其他疾病，如脑卒中/TIA、糖尿病、肾功能不全等。归并多种心血管疾病危险身分，更易发生急性出血或血栓事件；（3）多药联用：同时服用多种药物，如口服抗凝药、ARB、地高辛等。结合服用多种药物如抗血小板药物导致出血风险增高。

高龄患者抗血小板、抗凝研究进展

阿司匹林在高龄ACS患者二级预防中的感化：一项纳入17,000例ACS患者的Meta剖析显露，对照小剂量阿司匹林（81～100 mg/d）与抚慰剂对1年MACE事件的预防感化（MACE：心血管性灭亡、非致死性心梗、卒中）；究竟发现：在≥65岁的ACS患者中，阿司匹林相较抚慰剂可以有效降低1年MACE发生率9%～10.6%，相较于＜60岁的患者（降低4.9%～7%），其感化更显着。 

氯吡格雷结合阿司匹林在高龄ACS患者中的应用：COMMIT研究入选45,852例中国STEMI患者，对照氯吡格雷+阿司匹林VS.抚慰剂+阿司匹林的有效性及平安性（随访期28天），首要终点为28天的有效性终点（灭亡、再梗、卒中）及平安性终点；亚组剖析究竟显露：在≥70岁的高龄STEMI患者中，氯吡格雷结合阿司匹林能够显著降低灭亡率、复合终点发生率，相较于对照组不增加首要出血事件发生率（0.84%vs.0.72%），证实了氯吡格雷结合阿司匹林在中国高龄STEMI患者中的有效性及平安性。 

替格瑞洛在高龄ACS患者中的应用：PLATO研究-高龄亚组剖析中，高龄组（≥75岁，n=2,878）vs.非高龄组（＜75岁，n=15,744），首要有效性复合终点为心血管灭亡、心梗、卒中，平安性终点为PLATO界说的首要出血事件；究竟发现：氯吡格雷与替格瑞洛治疗组的首要终点（心血管灭亡、心肌梗死及卒中的复合终点）及大出血差别均无统计学意义。

替格瑞洛在东亚高龄ACS中的应用：Kamir-NIH研究共纳入来自韩国AMI卫生研究所..的4.029例成功行PCI治疗的AMI患者，经倾向性评分派对后，筛选出1,076例患者进行对照剖析（替格瑞洛vs.氯吡格雷），首要有效性终点为住院时代心血管灭亡、心肌梗死和卒中的复合事件，首要平安性终点为住院时代TIMI大出血或小出血事件；究竟发现：在有效性终点方面，替格瑞洛与氯吡格雷比拟无显着差别；平安性终点中，在≥75岁的患者中，替格瑞洛的出血发生率高于氯吡格雷。

高龄患者中特别人群抗栓进展

《替格瑞洛临床应用中国专家共识》显露，凭据人群特点选择治疗剂量和维持时间的ACS特别人群，其要点包罗：（1）对于血栓事件风险相对较高的ACS患者，如糖尿病、慢性肾脏病等，行抗血小板治疗首选替格瑞洛，与阿司匹林结合应用至少12个月；（2）对于肾功能不全的患者，替格瑞洛无需凭据肾功能调整使用剂量；（3）对于≥75岁的高龄患者，鉴于其出血风险较高，使用替格瑞洛时需评估出血风险；（4）对于已知CYP2C19中央、慢代谢型的患者，或血小板功能检测提醒有残留高回响者，在进行双联抗血小板治疗时应优先选择替格瑞洛。 

中国高龄ACS人群抗血小板治疗证据：Ccc-ACS项目数据库-高龄患者双抗治疗剖析显露，纳入数据库中接管双联抗血小板治疗的PCI术后高龄ACS（≥75岁）患者5,887例，凭据双抗服用情形分为4组，剖析双抗方案与住院时代临床事件的相关性；究竟发现：双联抗血小板均赐与负荷剂量的高龄患者，住院时代的严重出血发生率及首要缺血事件均显著增高；仅阿司匹林负荷剂量的高龄患者MACE发生率最低，但出血发生率在任一单药负荷及无负荷组中均较低。 

依诺肝素在高龄ACS患者中的应用：ExTRACT-TIMI25研究是一项国际多中心随机对照研究，入组20,506例STEMI溶栓患者，依诺肝素组10,256例，UFH组10,223例；高龄亚组剖析纳入≥75岁的患者共2,532例，首要终点为剖析依诺肝素与通俗肝素（UFH）的有效性和平安性；究竟显露：在高龄患者中，依诺肝素相较于UFH在有效性终点（灭亡、心梗、紧要血运重建）以及平安性终点（TIMI严重出血）方面均无显著差别；在非高龄患者中，依诺肝素均显露出更优的有效性和平安性。

比伐芦定在高龄ACS患者PCI术后的应用证据：对多项ACS患者行PCI术后的研究进行数据剖析，究竟显露：在老年或高龄患者中，比伐芦定在首要有效性终点（灭亡、心梗、紧要血运重建、卒中）方面与UFH无显着差别，但在首要平安性终点（出血事件）方面相较于UFH更具有优势。

ACS归并房颤的高龄患者抗栓治疗：RE-DUAL PCI研究是一项国际多中心的随机对照研究，入选归并房颤的冠芥蒂支架植入术后患者2,725例（个中ACS占51%），首要终点为对照12个月达比加群+P2Y₁₂按捺剂组与华法林+阿司匹林+P2Y₁₂按捺剂组的平安性和有效性（随访24个月）；岁数亚组究竟：在岁数≥80岁患者中，达比加群（110 mg BID）+P2Y₁₂按捺剂组相较华法林+阿司匹林+P2Y₁₂按捺剂组，在抗栓有效性方面（灭亡、血栓事件、血运重建）究竟相当，平安性终点相似，但在首要出血及临床相关非严重出血事件方面呈现较低发生率的趋势；在非高龄患者中，达比加群（110 mg BID）+P2Y₁₂按捺剂组优势显着。

总 结