急性缺血性卒中机械取栓：15个问题与指南介绍

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介绍定见

➤ 对于在发病6小时内显现前轮回大血管闭塞性急性缺血性卒中的患者，建议采用机械血栓切术结合最佳的医疗治理（包罗任何情形下的静脉溶栓），比纯真医疗治理可更好地改善功能预后（证据质量：高++++；介绍品级：强↑↑）。

专家定见

➤ 机械血栓切除术治疗大脑中动脉 M2 段闭塞患者：对大脑中动脉 M2 段闭塞且相符绝大多数随机临床试验入组尺度的患者，11位专家一致认为进行机械取栓是合理的。

➤ 对机械血栓切除术治疗基底动脉闭塞患者：与前轮回大血管闭塞雷同，对于基底动脉闭塞且严重天然病程的患者，11位专家一致介绍采用机械血栓切除术结合静脉溶栓的治疗方式。

介绍定见

➤ 对于前轮回大血管闭塞所致的急性缺血性卒中，其发病时间为6~24小时，且相符DEFUSE-3 或 DAWN 研究患者的筛选尺度，介绍采用机械血栓切除术结合最佳的医疗治理，而非纯真的最佳的医疗治理，以改善功能预后（证据质量：中+++；介绍品级：强↑↑）。

注：DEFUSE-3研究及DAWN研究患者筛选的尺度：

➤ DEFUSE-3研究患者筛选尺度：发病6-16小时的CTA或MRA证实颈动脉颅外或颅内段或大脑中动脉近端闭塞，小梗死焦点且大缺血半暗带（CTP/DWI和MRP评估：梗死焦点体积<70 ml，且缺血组织/梗死体积≥1.8，且缺血半暗带体积≥15 ml）

➤ DAWN研究患者的筛选尺度：发病6-24小时的CTA或MRA证实的颈内动脉颅内段或大脑中动脉M1段或两段同时闭塞存在临床症状的严重水平与梗死体积不成家（梗死体积的判断基于磁共振DWI或许CT灌注，采用RAPID软件进行主动较量），岁数大于等于18岁，卒中前mRS 0～1分。

专家定见

➤ 在卒中发生后大约 7 小时 18 分内的患者该当进行机械取栓结合最佳的医疗治理，且无需基于灌注成像的筛选。

➤ 10位专家（共11位）认为，发病时间窗在6-12小时的患者，若是相符 ESCAPE 尺度，稀奇是ASPECTS 评分 ≥ 6 分，且有中比及精巧的侧支轮回时， 这些患者在临床试验中或者更甘愿接管该治疗。

➤ 同时，今朝有更简洁的灌注算法及对应的容积剖析法，如 DAWN 及 DEFUSE-3 研究中使用的。是以，建议往后的研究纳入更多时间窗较长的患者进行研究，并连系使用构造影像学。

介绍定见

➤ 对于大血管闭塞性急性缺血性卒中患者这两种治疗方式均适用。但相对于零丁机械取栓，更介绍两者结合治疗。 两种治疗方式都应在达到病院后尽早进行。机械血栓切除术不该延迟静脉溶栓的启动，同时静脉溶栓也不该延迟机械血栓切除术的启动（证据质量：非常低+ ；介绍品级：强↑↑）。

➤ 大血管闭塞性急性缺血性卒中患者不克接管静脉溶栓治疗，则介绍采用机械取栓治疗（证据质量：低++；介绍品级：强↑↑）。

专家定见

➤ 对于大血管闭塞性急性缺血性卒中患者，且在机械血栓切除术前可接管静脉溶栓治疗，7位专家建议，若是知道患者血管闭塞状况之后，进行静脉溶栓，则应使用替奈普酶（0.25 mg/kg）而不是阿替普酶（0.9 mg/kg）。

介绍定见

➤ 对于猜忌急性缺血性卒中的患者，并不介绍采用院前评分量表以提高对相符接管机械血栓切除术患者的识别能力。介绍在或者的情形下，将患者纳入一个专门的随机对照试验中（证据质量：非常低+；介绍品级：-）。

专家定见

➤ 今朝没有充沛的证据显露，在常规诊疗中使用临床评估量表可匡助院前筛选适合机械取栓的患者。

➤ 所有猜忌急性缺血性卒中的患者，岂论发病时间若何，都应接管急诊头颅影像学搜检，包罗血管影像学。

介绍定见

➤ 今朝无法对采用何种模式有助于提高患者功能预后做出介绍定见（证据质量：非常低+；介绍品级：-）。

专家定见

➤ 11位专家均认为，今朝因为缺乏强有力的证据来证实某一模式的优胜性，是以，模式的选择应取决于本地和区域的办事组织和患者的特点。

➤ 11位专家均认为，院前转运「mothership」模式或者更适合于达到高级卒中中心的转运时间少于 30-45 分钟的大城市，对于转运时间更长者，更适合「drip-and-ship」模式。

➤ 因为今朝对于「移动卒中单元」及「drip-and-drive」模式的经验有限，11位专家临时没有对这些模式的介绍定见。

介绍定见

➤ 介绍≥80岁的大血管闭塞性急性缺血性卒中患者，且最后发病在6小时内，应采用机械血栓切除术结合最佳医疗治理治疗（包罗随时静脉溶栓治疗）。对机械取栓应用岁数上限是错误理的（证据质量：中++；介绍品级：强↑↑）。

➤ 对于距最后发病时间为 6-24 小时，≥80岁的大血管闭塞性急性缺血性卒中患者，若相符 DEFUSE-3 或 DAWN 研究的尺度，也介绍使用机械血栓切除术结合最佳医疗治理治疗（证据质量：低++；介绍品级：低↑？）。

介绍定见

➤ 不介绍在做机械取栓决议时设置 NIHSS 评分上限。介绍对大血管闭塞性严重的急性缺血性卒中患者进行机械取栓结合最佳医疗治理治疗。这些建议也适用于6-24小时时间窗，同时相符 DAWN 或 DEFUSE-3 研究入组尺度的患者（证据质量：高++++；介绍品级：强↑↑）。

➤ 对于卒中严重水平较轻的（NIHSS 评分 0-5 分），且发病时间在 24 小时以内的大血管闭塞性急性缺血性卒中患者。介绍纳入到随机对照试验中，来对照机械取栓结合最佳医疗治理与纯真的医疗治理治疗的结果（证据质量：非常低+；介绍品级：-）。

专家定见

➤ 9位专家认为，对于 NIHSS 评分较低（0-5 分），且无资格进入随机对照试验的患者，以下情形在静脉溶栓的根蒂长进行机械取栓（或若存在溶栓禁忌时只进行机械取栓）是合理的：（1）患者的神经功能缺损症状具有致残性时（如活动障碍或失语或偏盲盲）；（2）静脉溶栓后，临床症状仍然恶化。

➤ 对于临床示意非致残性（如轻度感受减退）的患者进行机械取栓仅获得5位专家的建议。

介绍定见

➤ 对于发病时间窗在0-6小时内， 前轮回卒中且无较大梗塞焦点证据的患者（如非增加的 CT 扫描中 ASPECTS ≥ 6 分或梗塞焦点容积 ≤ 70 ml），相对于纯真医疗治理，更介绍采用机械血栓切除术结合最佳的医疗治理治疗（证据质量：高++++；介绍品级：强↑↑）。

➤ 对于发病时间窗在0-6小时内的大血管闭塞性前轮回卒中且相符 DEFUSE-3 或 DAWN 筛选尺度的患者，包罗估量的梗塞焦点容积。相对于纯真医疗治理，介绍机械血栓切除术结合最佳的医疗治理治疗（证据质量：中+++；介绍品级：强↑↑）。

➤ 对于伴大梗塞焦点的前轮回卒中患者，如非增加的 CT 扫描中 ASPECTS<6 分或梗塞焦点容积>70 ml 或>100 ml。介绍纳入 RCT 试验对照机械血栓切除术结合最佳的医疗治理与纯真的医疗治理治疗的结果（证据质量：非常低+；介绍品级：-）。

专家定见

➤ 若是患者无法纳入专门的随机临床试验中，11位专家均建议对于 ASPECTS<6 分或梗塞焦点容积>70 ml 的患者，应凭据个别情形进行机械取栓决议是合理的。选择患者的尺度或者包罗岁数、神经功能损害的类型及严重水平、症状发生的时间、 CT 或 MRI 上的缺血性病灶位置以及进一步影像学究竟，尤其是灌注-焦点错配。

介绍定见

➤ 发病时间窗在 0-6 小时内，前轮回大血管闭塞性急性缺血性卒中患者不需要使用高级影像手艺进行筛选（证据质量：低++；介绍品级：低↑？）。

➤ 发病时间窗跨越 6 小时的前轮回大血管闭塞性急性缺血性卒中患者，使用高级影像手艺进行筛选是需要的（证据质量：中+++；介绍品级：强↑↑）。

介绍定见

➤ 介绍在高级卒中中心进行治疗（证据质量：非常低+；介绍品级：强↑↑）。

介绍定见

➤ 若是在充裕平安的前提下，对于大血管闭塞性急性缺血性卒中成人患者，应试图达到 TICI 3 级再灌注（证据质量：低++；介绍品级：强↑↑）。

介绍定见

➤ 今朝尚无证据表明，在接管机械血栓切除术的患者中，与最佳医疗治理比拟，零丁接触式吸入术能改善患者的功能。今朝也尚无证据表明，与可收受式支架比拟，纯真接触式吸入术进行取栓能够提高血栓再灌注率。是以，在急性缺血性卒中患者中，与纯真接触式抽吸术比拟，更介绍使用可收受式支架进行机械取栓治疗（证据质量：非常低+；介绍品级：低↑？）。

专家定见

➤ 9位专家认为，若是需要的话，ADAPT可作为尺度的一线治疗，而可收受式支架可作为需要时的拯救治疗。

➤ 此外，对远端抽吸是否该当与可收受式支架结合使用仅获得3位专家的建议。

➤ 8位专家建议，任何机械取栓最好与近端球囊导尿管结合进行。

介绍定见

➤ 无法对机械取栓过程中患者接管全身麻醉或清醒式镇静做出介绍定见。因为今朝证据质量较低，是以建议进一步招募患者进行多中心随机对照试验往返答这个问题（证据质量：非常低+；介绍品级：-）。

专家定见

➤ 建议未来启动偏移较少的多中心随机临床研究。然而，若是对于一些弗成能纳入随机对照试验中的患者，11位专家均建议，若是患者可以在非全麻的情形下接管机械取栓，则局部麻醉或清醒式镇静或者比全麻更有利。

➤ 另一方面，需要时也该当进行全身麻醉。是否应进行全身麻醉需要快速决议，尽量削减诱导全身麻醉的时间。

➤ 专家建议由专门的神经麻醉或神经重症团队来负责全身麻醉法式。该当避免血压下降过多（见问题14）。清醒式镇静或局部麻醉患者也该当严厉监测生命参数。

介绍定见

➤ 在机械取栓过程中及术后24 小时内，建议将血压在连结 180/105 mmHg 以下。未介绍特定降压药物（证据质量：非常低+；介绍品级：弱↑?）。

➤ 在机械取栓过程中，该当避免收缩压下降（证据质量：非常低+；介绍品级：强↓↓）。

专家定见

➤ 11位专家均认为机械取栓血压方针值的选择该当考虑再灌注水平，完全再灌注时应选择更低的血压方针值。

介绍定见

➤ 今朝无法就采用何种治疗模式给出介绍定见。建议将这些患者纳入特定的随机对照试验进一步研究（证据质量：非常低+；介绍品级：-）。

专家定见

➤ 9位专家建议，若是对于不克纳入特定的随机对照试验的并存在严重狭小或闭塞的患者，在弗成避免的情形下，可在机械取栓中进行支架治疗。

医脉通摘译自：

T Turc G, Bhogal P,Fischer U, et al. European Stroke Organisation (ESO) - European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) Guidelines on Mechanical Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke. J NeuroIntervent Surg 2019;0:1–30. doi:10.1136/neurintsurg-2018-014569.