何奔：溶栓不是备胎——STEMI治疗的新熟悉

2019-04-23 02:26:11

开通梗死相关动脉（IRA）是STEMI患者治疗策略的焦点及重中之重，无论是PCI照样溶栓，只要能为心肌灌注博得时间就都是可取的策略；为进一步说明STEMI患者的救治应以拯救心肌为原则，在近期举办的心脏病学术会议上，来自上海交通大学从属胸科病院的何奔传授具体剖析了静脉溶栓与直接介入治疗（PPCI）的相关临床研究，并对药物介入策略的临床应用给出了主要建议。

[原创文章：www.ii77.com]

STEMI患者治疗近况

今朝临床上开通梗死血管的策略有两种：介入治疗（PCI）和溶栓治疗。跟着时间的推移，行PCI患者的心肌坏死面积会少一点，而行溶栓治疗的患者，获益下降很快，风险上升也很快，所以PCI手艺自二十世纪九十年月履行以来，受到恢弘介入医师及患者的承认。然而，PPCI一向存在治疗时间延迟的问题，入院到球囊扩张时间（D-to-B）越长，患者灭亡率越高。固然近年来我国严厉限制D-to-B时间，然则因为介入治疗资源有限、患者转运需要时间、医师需随时待命等原因，中国STEMI患者2001至2011间的灭亡率根基不变，维持在10-11％（Figure 1）。

Figure 1

2001至2011中国STEMI患者灭亡率

PCI与溶栓治疗的获益/风险均衡时间窗

PCI优于溶栓治疗的证据起原于2003年Keeley揭橥的调集剖析，其研究究竟显露在患者灭亡率方面，溶栓治疗高于PCI（9％ vs. 7％），对于治疗时代总的心血管事件发生率，PCI优于溶栓治疗（8％ vs. 14％）。但该研究存在以下问题：1. 调集研究离别以溶栓和PPCI作为治疗终点，做溶栓后不再PCI与PPCI的疗效对比；2. 溶栓药物使用不统一，导致溶栓结果良莠不齐；3. 纳入尺度中，患者发病时间是<12 h，但溶栓药在发病6 h之前存在与PCI获益与风险相当的时间窗，6-12 h后益处显着下降，风险升高，所以将<12 h作为纳入前提湮没了溶栓治疗的优势。是以，若是假设溶栓不是治疗的终点，统一使用特异性纤溶药物，并在溶栓的根蒂上到场抗凝抗血小板治疗，溶栓治疗后行PCI，是否还会获得与调集剖析沟通的结论呢？

固然传统溶栓治疗存在梗死相关血管再通率低、达到TIMI 3级血流率低、不乱持久TIMI 3级血流率低、或者的再闭塞等问题，然而静脉溶栓治疗有体式直接和速度快的长处。多项临床研究证据表明，发病6 h内，溶栓后PCI和PPCI取得了相似的结果；发病6 h以上的患者溶栓治疗比PPCI的治疗结果差。所以对于发病6 h之内的患者，需要寻找一个溶栓治疗与PPCI获益与风险相当的严厉时间窗，那么在PPCI延迟时代，则能够这个时间窗为根蒂，先行溶栓治疗，为削减心肌梗死面积和急救患者争夺时间。

溶栓 or PCI，若何选择？

AHA/ACC于2004年发布的AMI指南以及欧洲最新发布的指南提出，对于到院很早（≤3 h）；或介入弗成选、导管室没空、血管入路有难题、没有熟练的介入医师；介入延迟；PCI相关延搁（D-to-B）-（D-to-N）>1 h；首次医疗接触至球囊扩张时间（FMC-B）>1.5 h等情形下，选择溶栓更好。

临床中选择溶栓治疗与PPCI首要考虑以下四个方面：

第一，依据PCI/溶栓的时间延搁。美国一项近20万患者的..研究究竟显露，若是PCI延搁时间跨越114 min，溶栓治疗获益高于PPCI，是以114 min是一个均衡时间窗（Figure 2）。此外，一项发布在Am J Cardiol的研究究竟显露，对于发病至到院时间（Door-to-balloon - Door-to-needle）< 3 h的患者，PCI可延迟时间只有62 min，跨越62 min，溶栓治疗获益高于PPCI。

Figure 2

NRMI研究中PPCI的可接管延搁时间

第二，依据症状至到院的时间。CAPTIM研究显露，对于发病2 h以内的患者，溶栓治疗灭亡率低于PCI（2.2％ vs. 5.7％）；PRAGU研究显露发病3 h内的患者，溶栓治疗与PCI灭亡率相当（7.4％ vs. 7.3％），所以选择溶栓治疗或PCI的究竟并没有太大不同（Figure 3）。

Figure 3

依据症状至到院的时间分歧，对比溶栓与PPCI的疗效差别

第三，患者自己风险。DANAMI-2研究究竟显露，心肌梗死溶栓风险评分（TRS）≥5分的疾病风险高的患者，选择PCI获益高于溶栓治疗，TRS小于5分的相对低风险患者选择PCI获益低于溶栓治疗（Figure 4）。

Figure 4

患者自己风险对治疗策略的影响

第四，岁数和梗死部位。尽管指南没有说起岁数与梗死部位对治疗策略选择的影响，然则2006年汤姆大学的一项主要研究究竟显露，小于65岁的前壁心肌梗死患者，PCI的可延搁时间只有40 min，跨越40 min，溶栓的疗效优于PPCI；对于65岁以上的非前壁心肌梗死患者，PCI的可耽延时间达到3 h，是以这类患者能够转运去做PCI（Figure 5）。2010年揭橥在欧洲心脏杂志的一项研究施展了相似的究竟，50岁血举止力学不乱的前壁心肌梗死患者，TIMI出血风险不高（TRS=3），PCI的可延搁时间为43 min，若是43 min内没有开通血管，则溶栓治疗优于PPCI；74岁血举止力学不不乱的非前壁心肌梗死患者，TIMI出血风险高（TRS=5），建议行转运PCI。

Figure 5

岁数与梗死部位对策略选择的影响

何奔传授团队于2018年揭橥的EARLY-MYO研究究竟显露，对于发病时间 < 6 h，PCI相关延搁≥60 min的患者，凭据ST段回落≥70％的比例、TIMI血流分级、TIMI心肌灌注分级（TMPG）等血流指标显露，药物侵入策略治疗组的完全再灌注成功率为34.2％，优于PPCI组的22.8％，P < 0.05（Figure 6）。临床终点事件方面，凭据发病30d的Kaplan-Meier曲线显露，药物侵入策略治疗组的患者趋势于更多的临床获益。此外，药物侵入策略治疗组小出血率为26.9％，高于PPCI组的11％，但两组患者在大出血方面无显着不同。是以得出结论，若是1 h内无法开通梗死血管，那么在溶栓的根蒂上到场抗凝抗血小板治疗，PPCI和溶栓后PCI的治疗结果相当，证实了溶栓后PCI的平安性和有效性。

Figure 6

EARLY-MYO临床试验中的血流指标究竟