雾化吸入疗法急诊临床应用专家共识(3)

    雾化吸入装置（简称雾化器）包括驱动设备（空气压缩雾化器、氧气驱动雾化器、超声雾化器或滤网式雾化器（振动筛孔雾化器））、转接管、雾化杯、口含器或面罩（见图2、3）。 [好文分享：www.ii77.com]
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    驱动设备以空气压缩雾化器和氧气驱动雾化器最为常见。因其具有设计简单、携带便捷、实操性强等特点，在急诊及急救的各个场所如急诊抢救室、输液室、急诊监护室和急诊病房均可以配备。对于喘息状态、呼吸困难的低氧患者建议使用氧气驱动雾化，可改善氧合，同时对于部分患者因雾化吸入β2受体激动剂后通气/灌注（V/Q）比值改变而出现的动脉血氧分压下降也可有预防作用；但对于易出现CO₂潴留的患者（如慢阻肺伴呼吸衰竭）则建议压缩空气驱动雾化，这些患者呼吸兴奋主要依赖于低氧刺激，缺氧的改善会导致低氧刺激减弱，出现自主呼吸抑制和加重CO₂潴留。

    若患者能够配合通常首选口含器，以增加药物的肺部沉积率，减少鼻腔内沉积和对面部的刺激；若患者无法配合或需持续雾化吸入可选用面罩，需确保面罩的密闭性良好，并指导患者尽可能经口吸入药物。

    ①装置和药物特性：雾化器种类、流速、容积和药液容量通过影响雾化时间、释雾量及有效雾化颗粒比例而影响雾化吸入效能。同时，有效雾化颗粒比例更多取决于药物制剂自身特性，如布地奈德实际沉积入肺的剂量为标示量的14%~20%；沙丁胺醇10%~20%药物到达下呼吸道，其余部分残留于给药系统或沉积在咽喉部；异丙托溴铵吸入剂量的10%~30%（依赖于剂型和吸入技术）通常沉积在肺内；

    ②患者认知和配合能力：决定未建立人工气道的患者能否有效使用雾化器，从而影响雾化吸入效能；

    ③呼吸形式：吸气流量、气流形式、呼吸频率、吸气容积、吸呼气时间比和吸气保持均影响气溶胶的沉积。简单来说，慢而深的呼吸有利于气溶胶微粒在下呼吸道和肺泡沉积。吸气容量恒定时，潮气量的增加、吸气时间的延长更有利于气溶胶的沉积；

    ④呼吸系统基础状态：气道痉挛、气道重塑或高分泌状态导致气道阻力增加，可影响气溶胶输送，吸入的气溶胶在呼吸系统分布不均，狭窄部位药物更易沉积，导致远端药量减少。

    目前可用于急诊的雾化吸入药物主要是吸入性糖皮质激素（Inhaled corticosteroids, ICS）、支气管舒张剂和黏液溶解剂。其他药物国内尚无雾化吸入剂型上市，不建议将非雾化吸入用剂型用于雾化吸入。理想的急诊急救药物应当起效快、量效关系明确、治疗靶点精准。基于以上理由，本共识推荐用于急救的雾化吸入药物主要包括：

    ①ICS：I CS是目前最强的气道局部抗炎药物，通过对炎症反应中的一系列细胞和分子产生影响而发挥抗炎作用。药物特点：①直达气道或肺部，在使用后的第1、2小时内对呼吸症状和肺功能的改善作用比系统性糖皮质激素更为显著；②可有效缓解喘息等症状，解除气道痉挛，控制气道炎症，抑制黏液高分泌，降低死亡率；③围手术期雾化吸入可改善支气管阻塞症状，保护咽喉黏膜和气道上皮，减轻拔管后的气道损伤，减少术后气道炎症及肺部并发症的发生；④使用剂量小，安全性好，不良反应发生率低于系统性糖皮质激素，且常见不良反应如声嘶、咽痛等，一般停药后均可恢复。对任何糖皮质激素过敏的患者禁用，误用时应立即静脉注射或滴注肾上腺素，给予100%氧气，必要时行气管插管、心肺复苏等。雾化吸入用ICS中以布地奈德起效最为迅速，目前在急诊、急救中最为常用，此外二丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松在急诊中也有应用。

    ②支气管舒张剂：支气管舒张剂分为选择性β2受体激动剂和非选择性抗胆碱能药物，根据起效和持续时间的不同可分为短效和长效，目前国内雾化吸入用支气管舒张剂均为短效。①短效β2受体激动剂（short-acting beta2 agonists, SABA），与ICS 具有协同作用，是解除支气管痉挛、治疗急性喘息的主要药物，代表药物为沙丁胺醇和特布他林；②短效抗胆碱能药物（short-acting muscarinic antagonist, SAMA），主要作用于大气道而非小气道，与SABA相比支气管扩张作用较弱，起效较慢，但持续时间更为长久，代表药物为异丙托溴铵；③临床另有吸入性复方异丙托溴铵制剂，2.5 mL含有0.5 mg异丙托溴铵和2.5 mg沙丁胺醇，但需注意不能与其他药品混在同一雾化器中使用。 支气管舒张剂首选SABA，必要时联合SAMA雾化吸入。心率过快或合并心血管疾病的患者应首选特布他林，其对β2受体的选择性强于沙丁胺醇，使得心血管不良事件风险更低。对心悸的患者应停用SABA进行观察，待症状消失后方可继续使用，当症状持续或加重时可加用选择性β1受体阻滞剂。

    ③黏液溶解剂：雾化吸入用黏液溶解剂主要为N-乙酰半胱氨酸，可降低痰液黏度，使痰容易被咳出，对于浓稠黏液分泌物过多的呼吸道疾病，如急性支气管炎、慢性支气管炎及其病情恶化者、肺气肿、黏稠物阻塞症以及支气管扩张症，均有较好疗效。虽然临床上曾有雾化吸入盐酸氨溴索针剂有效的报道，但这些制剂中含有防腐剂，吸入后可能诱发支气管哮喘发作，故不建议选用。

    ④其他药物：还有部分国内未上市的雾化吸入剂型药物（如妥布霉素、色甘酸钠、曲前列环素、氨曲南等）证实临床有效。FDA已批准的其他雾化吸入用药物参见表。