看胸片的16个关键点｜​相“影”成趣

图1箭头示一个接近左侧上纵隔的孤立性肺结节。

图1

结节

结节病是一种在年青年头患者（20-50岁）中，以肺（90%的患者）、眼睛以及皮肤为典型示意的，不明原因的多器官受累的肉芽肿性疾病。淋趋承、肝脏和另外组织器官也可受累。在美国该病发生率较高，在黑人中的发病率高于白人，且女性比男性更易患此病。约80%的结节病患者在肺部影像学上会示意出以双侧肺门淋趋承肿大（图2箭头所示）和气管旁淋趋承肿大为特征的三联征。在更严重的进展性疾病中（4期），或者成长为肝纤维化，肝门收缩，肺容量降低和蜂窝肺。

图2

肺高压

肺高压是由肺动脉压力及肺血管阻力增加所致。原发性肺动脉高压常好发于年青年头女性且病因不明。继发性肺动脉高压可由毛细血管前（例如左向右分流），毛细血管（例如静脉壅塞性疾病），或毛细血管后（例如慢性肺部疾病）等病因所致。特定的药物及犯禁药品也能够引起肺动脉高压。在胸片上最常见的现象是扩张的肺动脉（图3箭头所示）向外周变细(四周血管稀少)。侧位胸片也可见右心室扩张伴胸骨后空间削减。

图3

Pancoast瘤

Pancoast瘤是位于肺上沟的肺部肿瘤。首要是非小细胞癌，尤其具有鳞状细胞组织。Pancoast瘤的特点是，可穿过肋膜屏障入侵胸壁、臂丛和上交感神经节（导致Horner综合征）。在胸片上，这些肿瘤示意为单侧肺尖部不透光（图4箭头所示）或许肺尖部纰谬称。局部肋骨受损，尤其是第一肋骨受损也可在胸片上视察。前凸位胸片或者有助于分辨可疑病变。

图4

石棉相关疾病

石棉相关疾病是因为吸入石棉纤维，尤其是工业或职业露出所引起的。若胸片上可见横隔、外周及纵隔肋膜上有肋膜钙化斑（图5白色箭头所示），提醒患者之前有石棉露出史。非钙化肋膜斑在胸片上不易分辨，但这些病变或者充裕呈如今CT中。

图5

石棉肺是石棉相关疾病进展侵入肺实质所导致的。其首要影响肺间质，在胸片上示意为肺间质纹理增粗、实质带粗拙、环形的肺不张（红色箭头所示）和肺实质变形。显现肋膜腔积液，稀奇是归并有肋膜肿块增大和局部痛苦，则提醒进展性间皮瘤。

原发性肋膜瘤

局灶性（LFTP）/孤立性肋膜纤维瘤和恶性间皮瘤是两类首要的肋膜肿瘤。

局灶性肋膜纤维瘤

LFTP是一类良性的肋膜肿瘤，其与石棉露出无关。胸片搜检可经常偶见此类肿瘤，其典型特征是紧靠肋膜的、界限清楚、质地均一的软组织团块。该病变可见于肺边缘（如图6所示，左上）、肺裂间、纵隔以及横隔的任何位置。大的病变易与肺叶实变相搅浑。

图6

间皮瘤

恶性间皮瘤在胸片上的典型特征是单侧不划定、结节状，以及漫溢性肋膜增厚。肋膜增厚可示意为斑片状或结节状。肋膜腔积液可使肋膜难以识别，因而很难评价肋膜增厚情形；然而，叶间裂也可增厚且概况不划定，此可有助于诊断。若胸片中显现肋膜斑片钙化则示有石棉露出史，而石棉露出史是发生间皮瘤的高危身分。

图7示左侧侧壁肋膜增厚（箭头所示）伴分叶和渗出。另外能够引起单侧肋膜增厚的原因包罗脓胸、创伤、术后瘢痕和肿瘤转移性疾病。

图7

肺曲霉病

肺曲霉病是由曲霉菌引起的肺部真菌传染，最常见的致病菌是烟曲霉菌。肺曲霉病分为4类：失常回响性气管肺曲霉病（ABPA），曲霉球，慢性坏死性曲霉病（CNPA）和血管侵袭性曲霉病。

ABPA在胸片中示意为肺叶浸润，肺门四周“指套样”管状暗影提醒布满粘液的支气管扩张，支气管壁显现轨道线样暗影则提醒水肿。曲霉球在胸片上的典型示意为圆形团块，其四周邻接一个新月形的含气距离（图8箭头所示）。真菌球自己可自由运动，可随患者体位改变而活动。

图8

慢性坏死性曲霉病好发于肺上叶，可示意为肺节段性实变，并可进展为朴陋。血管侵袭性曲霉病首要示意为片状实变，伴孤立性或多发结节以及因为出血梗死导致的外周楔形病变。

孤立性肺结节

孤立性肺结节指的是单一的、散在的、不透亮的、四周被正常肺组织所包绕的病变，而且与淋趋承肿大，肺不张或许胸腔积液无关。孤立性肺结节的分辨诊断情形较普遍，包罗良恶性肿瘤，传染，非传染性肉芽肿，发育性病变，血管性病变和另外系统性疾病在肺部的进展。固然很难从胸片从辨析肺结节的病因，但若轻忽病变也未进行后期随访，会导致患者显著的发病率和灭亡率。

影像学分辨的要害点在于明确结节的巨细、位置、生长速度和结节的边缘特征，以及朴陋和钙化的存在和形式。恶性结节多有进行性生长的、大的、不划定、分叶的、毛刺样边缘的特点，而且位于肺上叶。若病变与肋骨或锁骨重叠，易被轻忽。

图9为一肺部孤立性结节（箭头）患者，不乱期2年，是以视为良性。

图9

气管狭小

气管狭小是由慢性炎症性疾病，肿瘤，创伤，医源性身分和外部病变如胸内甲状腺肿榨取所导致的气管缩窄。

胸片中，可较易评估气管和主支气管其管腔内径的改变。胸片也可为寻找气道狭小的原因供应线索，如气管移位，纵膈增宽，或吸入异物等另外导致气促的病因。

图10是一例患有胸部恶性肿瘤患者的胸片，转移性疾病导致气管狭小（箭头所示）。

图10

肺部朴陋样病变

胸片上示意为肺部朴陋样的病变多由脓肿、结核、癌、韦格纳肉芽肿、转移癌或脓毒性栓子所导致。其分辨要点包罗空腔的巨细、腔壁的厚薄、空腔的位置（可为寻找病因供应线索）和腔内是否显现气液平。

肺脓肿胸片的典型特点为厚的空腔壁和有气液平。平日，转移性病变具有厚的朴陋壁。韦格纳肉芽肿和脓毒性栓子一样病灶较小。

图11为原发性肺结核患者的胸片，显露为一个薄壁空腔（箭头所示）而且不伴气液平。

图11

骨髓炎

骨髓炎是骨和骨髓的传染，分为急性、亚急性和慢性。阅片时，若纰谬肺野之外的骨进行细心存眷，易漏诊骨髓炎。

急性或亚急性骨髓炎在平片上的典型特征为软组织肿胀、骨膜回响、皮质不划定和脱矿化。慢性骨髓炎患者可见骨膜举高，并可见增厚、外形不划定并硬化的骨，且其上可漫衍放射线透射影。

图12来自于一名慢性骨髓炎的患者，其左侧锁骨显现骨膨胀、骨硬化和骨膜回响（箭头所示）。需注重的是，其巨细与右锁骨显著分歧。

图12

骨性病变

骨的原发癌和转移癌在胸片上易于视察。骨性病灶可示意为硬化性、溶骨性或夹杂性，而且这些现象可为寻找病因供应线索。可以激发硬化性骨转移的常见恶性肿瘤包罗前列腺癌、乳腺癌和淋巴瘤；能导致溶骨性骨转移病灶的恶性肿瘤为肾细胞癌、多发性骨髓瘤和甲状腺癌。

图13近距离视察的胸片示恶性淋巴瘤所致左侧锁骨（箭头所示）漫溢性的夹杂有溶骨性和硬化性病变。

图13

压缩性骨折

当脊柱收到跨越其强度和不乱性的外力时，易发生胸椎压缩性骨折。经由细心评估椎体胸片，可首选发现病变。

前压缩性骨折在平片上的典型示意包罗椎体皮质压缩、垂直高度的削减、前皮质愚昧、骨小梁压缩和椎体终板骨折。侧位片可供应更好的脊柱构造视察视角。

图14侧位胸片示胸椎后凸并发胸8椎体骨质疏松性骨折（箭头所示）。

图14

肺过度透亮

Swyer-James综合征，气胸，壅塞性肺气肿或许肺栓塞能够导致单侧肺透亮度增加。肺透亮度增加是肺泡扩张（空气潴留）和/或动脉血流削减所致。

Swyer-James综合征示意为儿童传染后闭塞性细支气管炎。图15示一侧肺透亮度增加且过度膨胀（如图所示，左肺），比拟之下，对侧肺较小（如图所示，右肺）。

图中，需注重，与右肺比拟，左肺过度膨胀，而且周边透亮度增加。

图15

气腹

气腹是指在腹腔内存在气体。图16右上胸片中下或隔阂可见透亮（箭头）。隔阂下存在气胸并不老是意味着穿孔，也常见于术后，如图中所见。

平日情形下，手术造成的良性气腹在3-6天后可消散。左侧膈肌下的结肠或胃气能够造成自由气体的假象，是以，需亲切存眷腹部和胸部之间的薄隔阂，而非胃或结肠壁。

图16

心脏概况增大

心脏肥大，心包积液，心包囊肿，或动脉瘤等多种原因均可造成心脏概况增大。

心包积液是指心包腔内液体流量非常增多和/或液体非常。心脏有球状概况（图17所示），但可经由超声或CT扫描进行确认。淋巴通道堵塞可导致心包积液渗漏，传染、炎症或恶性肿瘤可导致心包积液渗出。积液常见于心脏手术后，平日1个月后患者。心包穿刺术是一种平安有效的治疗选择。

图17

医脉通编译自：Chest X-Rays: 16 Subtle But Key Findings You Need to Know. Medscape. 2017.