一文掌握 | 肝脏局灶性实性病变的影像学诊断思路

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作者：王文涛 饶圣祥 复旦大学附属中山医院放射科/上海市影像医学研究所

肝脏局灶性病变的临床症状和血清学指标缺乏特异性，影像学检查对病变的检出率高，可以通过定位、定性和鉴别诊断来指导临床治疗。在诊断过程中需要掌握不同疾病的常见影像学特征，同时也需要结合病史和实验室检查结果。实性良性病变包括血管瘤、局灶性结节性增生(focalnodular hyperplasia, FNH) 和肝腺瘤（hepatocellularadenoma, HCA）等，而恶性病变主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）、肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC)和肝转移瘤。

CT/MR动态增强扫描是目前国内外检查肝脏疾病的主要手段。结合平扫期、动脉晚期和门脉期强化方式能反映病灶的血供变化情况，帮助对局灶性病变的定性，尤其动脉晚期对富血供病变的检出和诊断有重要价值，因此准确地掌握动脉晚期的延迟时间（门静脉至少部分强化）是关键。MRI可以采用多序列扫描，具有较高的图像质量和软组织分辨率，能清楚地显示病灶的组织结构、周围肝实质、血管和胆管系统，对肝脏局灶性病变的诊断更具优势。尤其是近年来功能成像扩散加权技术(diffusion weightedimaging,DWI) 和肝细胞特异性对比剂的应用提供了更多的诊断信息。目前，DWI已纳入常规扫描序列并可通过相应的表观弥散系数（apparent diffusioncoefficient, ADC）值定量测定，能够反映组织内水分子弥散受限，有助于对病灶的检出和定性，而肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠可以通过肝细胞表面有机阴离子（OATP8）表达受体被选择性摄取，用于显示病灶内是否具有功能性的肝细胞，对FLL，尤其是微小病变（<1 cm）的检出和定性诊断能力更具优势，其应用价值已在国内达成共识。

根据病灶的形态、密度/信号特点和强化特点等征象初步判断FLL的良恶性，以便缩小诊断范围，提高诊断准确性。支持FLL恶性的征象除了肝癌特征性的“快进快出”的强化方式外，还包括门静脉受侵、T2WI稍高信号、晕状强化、弥散受限、病灶增大、病灶内铁或脂肪含量相对肝实质少、移行期或肝胆特异期低信号等；而支持FLL良性的征象主要包括T2WI 显著高信号、2 年内病灶大小稳定、强化程度与血管相似、病灶内血管走形正常、铁沉积过量、肝胆特异期等或高信号等。这些征象具有一定的参考价值。

常见的恶性肝局灶实质性病变主要是HCC、ICC和肝转移瘤，这三种肿瘤影像学表现有一定的特征，结合病史很重要，有慢性肝病或肝纤维化者，提示HCC 和ICC 的可能；有肝外原发恶性肿瘤的病史者应考虑转移。