补钠失当，医院赔 14 万！低钠血症究竟怎么补？(2)

两个原因

原因在于两个方面，一个是渗透压，一个是血容量。

众所周知，钾主要分布在细胞内，化验出来的血钾，也就 4 ～ 5 mmol/L，对人体的血浆渗透压影响并不大。

而钠则不同，主要分布在细胞外，是人体血浆渗透压的重要组成部分，内科学教材上以 2 乘以（钠+钾）+血糖，有时候还加上尿素氮，来计算血浆渗透压，一般以 280 - 310 为正常范围。

由此可见，血钠异常，比如出现 10 mmol/L 的异常，对于渗透压的变化就是加倍到 20。

所以，一切离开渗透压谈论低钠血症，都是耍流氓，当然，低血钠的时候低渗的可能性最大。

除了渗透压以外，按照体内血容量的情况，低钠血症可以分为：低血容量性、正常血容量性、高血容量性（三者的低钠发生原因并不相同）。

低血容量性是指经过肾脏或者肾外途径丢失大量液体所引起，并且丢钠多于丢水，体内的钠总量减少，细胞外液容量不足，也被叫做缺钠性低钠血症或者是低渗性脱水。主要经肾丢失，比如使用利尿药的心衰患者等，也可以肾脏外丢失，常见的是胃肠炎的呕吐和腹泻丢失，以及皮肤出汗丢失。

正常血容量是因为水的排泄减少，引起水分在体内滞留，体内的总的钠量可以不减少，最常见的是 SIADH（抗利尿激素分泌异常综合征），或者是大量补充水分等低钠溶液引起，也可以是甲减，肾上腺皮质功能低下等，

高血容量低钠血症，是因为体液容量和钠含量都增多，可以想象，一定是排出液体困难的疾病，比如心力衰竭，肝硬化腹水，肾病综合征，肾功能不全等。

说了这么多，相信脑子已经乱了，下面，我们就理论联系实际，把知识转化为战斗力。

面对一个躺在面前的病人，手里拿着一个低钠血症的化验单，应该遵循怎样的处理流程，按照步骤来，可以保证不发生遗漏和差错。

看到一个低于 135 的血钠，你要做的事情如下流程如下，心中记住两个原则：

1. 血钠下降的程度和速度是决定低血钠治疗原则的前提，知道 48 小时以内的低钠血症，是急性情况，需要尽快处理。

急性，尤其是出现神经系统症状的，比如意识改变，癫痫等，必须马上处理，而慢性，轻度，没有症状，则并不需要紧急治疗。

2. 必须根据患者的年龄，性别，既往病史，神经系统症状等情况，有可能的话最好有近期的血钠化验结果，决定患者的低钠血症纠正速度。

过慢会导致脑水肿，过快会导致中央脑桥性脱髓鞘形成。即使是严重低钠，伴有神经系统症状，甚至癫痫 ，一般建议，每小时血钠上升不超过 2 mmol/L，前 12 ～ 24 小时不超过 12 mmol/L  为好。