补钠失当，医院赔 14 万！低钠血症究竟怎么补？(3)

明确原则

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1. 计算渗透压，公式在前面

（1）高渗，情况比较少见，从公式就能看出来。此时，患者必然是血糖极高，或者是尿素氮极高，或者两者皆有。那么，控制血糖，补液，使用普通的生理盐水即可。

（2）等渗，很多情况下，是严重高脂血症，以及高异常蛋白所引起，也被称为假性低钠血症。此时，化验血脂，脂蛋白，处理原发病即可。

（3）渗透压降低，这是最常见的，大概占 85%，此时，进入下面的第 2 环节。

2. 首先要评估患者的容量状态，这个有点难，可以说没有什么直接能告诉你患者血容量的指标，一般来说，需要详细询问病史，配合查体，综合分析。

如果有明显的丢失液体病史，比如呕吐，腹泻，烧伤，胰腺炎等，此时，配合查体发现患者皮肤弹性减弱，消瘦状态，甚至恶病质状态，那么自然可以考虑血容量减低；

相反，一个心衰，腹水，肝硬化，肾病综合征，下肢或者周身浮肿，或者严重低蛋白，那么，自然考虑血容量增加。

不过，无论血容量如何，你先要去做一个申请，去查尿钠，尿渗透压。根据这个结果和血容量，决定下面的处理。

（1）低血容量

• 尿钠大于 20 ，为肾脏丢失钠引起，包括利尿药，盐皮质激素缺乏，脑耗盐综合征；

• 尿钠小于 20 ，多数为呕吐，腹泻胰腺炎等引起。

治疗上，纠正原发病同时，采用等渗盐水补充，如果有低血压，可以酌情补充胶体。

（2）正常血容量

一般均为尿钠升高，SIADH，糖皮质激素缺乏等。此时，治疗上，因为血容量正常，所有，以限制水摄入，利尿为主，严重时，可以使用高渗盐水（很多人在看到低钠血症的时候，自然而然把利尿药作为禁忌，因为利尿药会引起低钠，其实是不全面的），可以使用利尿药，但是还要补充高渗盐水，和血钾，避免出现新的电解质紊乱。

（3）高血容量

• 尿钠大于 20 ，肾功能衰竭引起；

• 尿钠小于 20 ，肝硬化，心衰等引起。

看到原因我们就知道了，如果我们不看化验单，单纯这些疾病的名称，治疗原则上，估计也是少不了限水，利尿这些吧，所以，我们的治疗上也是限制水，往往需要使用高渗盐水，比如 3% 的盐水。同时，还需要酌情利尿，监测血钠，简单说，就是一边补，一边利。

总结为这个流程，建议熟记，或者存在手机里，或者打印出来放在电脑下面，随时参考。

上述表格中，最让人头疼的，也就是脑耗盐综合征和 SIADH 了（很多转诊的病人就是低钠，这两个分不清），因为除了血容量不同以外，似乎其他都相同，并且，原发病也有部分重叠。

但是，当我们面对一个病人的时候，他是不会告诉你他的发病机理的，只能用一些症状，体征和化验结果来判断。有时候，患者可能在外院自行输液以及其他各种情况。此时，血容量判断真心让人头痛，而我们必须在两者做出一个选择，该怎么做呢？

除了反复追问病史，找原发病以外，脑耗盐可以让中心静脉压下降，而 SIADH 往往正常。如果中心静脉压做不了，那么，我们还可以在采用实验性限水治疗，CSWS 限水治疗后加重，而 SIADH 对限水治疗有效。

如果实在病情危重，低血钠无法纠正，你已经用尽了「洪荒之力」，仍然无力回天，记得不要在一棵树上吊死，死守着药物不放。

毕竟，我们还有 crrt，我们可以先纠正，先保命，再考虑其他的。