抗精神病药维持治疗——美国精神医学学会新版精神分裂症治疗指南（六）| 指南共识

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美国精神医学学会发布新版精神盘据症治疗指南：概述

2020-09-02

一、选择抗神经病药：影响选药的身分

2020-09-03

二、抗神经病药肇端治疗

2020-09-04

三、抗神经病药心血管及内排泄系统副感化的治理

2020-09-08

四、抗神经病药神经系统副感化的治理

2020-09-09

五、抗神经病药皮肤、消化、血液系统等副感化的治理

2020-09-14

APA介绍（1A）：若是精神盘据症患者在使用抗神经病药后症状改善，则应持续使用抗神经病药治疗。*

（*：应在以患者个别为中心、包罗循证学非药物及药物治疗手段的治疗规划中实施。）

对于诊断精神盘据症且症状在抗神经病药治疗后获得改善的患者，抗神经病药维持治疗可带来大量获益，包罗降低复发、再住院及灭亡风险。然而，若是历久使用此类药物，患者也同时面临着体重增加、镇静、活动障碍风险的升高。此外，一些研究还提出了以下问题：历久使用抗神经病药是否或者与其他功能或健康不良转归相关，包罗脑体积下降。需要注重的是，这些数据异质性很高；比拟于不治疗，几乎没有证据表明维持治疗对转归有负面影响。经由预防性干涉办法（如，针对体重增加的早期干涉，筛查血脂及血糖非常），以及郑重监测药物副感化，上述风险能够获得减轻。尽管如斯，跟着治疗的进行，仍有需要在配合决议的配景下与患者配合回首抗神经病药维持治疗的利弊。若是能让患者眷属或其他支撑人员也介入到如许的商议中，平日是有益的。

尽管抗神经病药维持治疗对于大多数患者而言是有益的，但连结精巧的治疗依从性仍然相当难题，且每名患者对治疗依从的阻碍身分、促进身分及念头各不沟通。调动患者眷属或其他支撑人员的积极性有助于患者竖立精巧的依从性。

对于某些患者而言，抗神经病药的剂型或者影响依从性。例如，对于那些客观上难以吞咽药物，或主观上对药物存在矛盾心理、纷歧定真正将其咽下的患者，可优先选择口崩片或口服液剂型。还有一些患者或者倾向于使用长效针剂；对于既往治疗依从性差或存疑的患者，长效针剂或者尤其适用。

持续评估抗神经病药维持治疗的获益及副感化，以判断是否需要调整剂量或换药，同样非常主要。采用量化手段对于系统评估各个维度有匡助。最佳药物剂量指可以供应最大治疗获益且副感化可耐受的剂量。对于某些患者而言，治疗过程中需要调整剂量，以维持这种动态均衡。例如，联用或停用或者发生互相感化的药物，抽烟状况的转变，体重的转变，肝肾功能的转变，以及药物接收情形的转变（如，减肥手术）等身分，均或者影响当前抗神经病药的药代动力学，导致需要加量或减量。为尽或者减低历久副感化的风险，使用半衰期较长的药物尤其是使用长效针剂时，调整剂量时需要考虑这些药物效应的历久性。

针匹敌神经病药减量的道理及方式，现有证据仍然有限。除非特别情形下需要紧要停药，不然建议逐渐减量，并亲切监测症状复发。

与患者的配合决议应考虑患者的康复方针，换药或减量的潜在获益（如，改变或削减副感化）及潜在风险。此外，患者的纵向病程及诊断切实定性也应纳入考虑。一些患者或者仅仅是神经病短暂发生，或神经病性障碍诊断尚不确定（如，或者是物质所致神经病，或心境相关神经病），或许并不需要历久抗神经病药维持治疗。然而另一方面，慢性、频频发生、精神盘据症诊断明确的患者若是停药，转归则或者很差。除症状复燃及复发外，停药还或者与住院、司法问题、将来治疗回响下降及社会意理转归较差相关。若是能让患者眷属或其他支撑人员介入到有关换药或减量的商议中，平日是有益的。

利弊衡量

▲ 收益

持续使用已被证实有效的抗神经病药可维持病情的改善，并促进功能水平及生活质量的提高（研究证据强度高）。与不进行维持治疗比拟，抗神经病药维持治疗还可降低灭亡率。相反，停药或者与症状更重、住院风险更高及历久转归更差相关，包罗历久灭亡率更高（研究证据强度低）。

▲ 危险

抗神经病药维持治疗的风险视具体情形而定，取决于患者今朝是否显现了显著的药物副感化。对于耐受精巧的患者而言，历久风险包罗抗神经病药所致迟发综合征；对于其他患者而言，历久风险会因特定副感化而有所分歧，而代谢副感化可导致历久健康风险。一些研究激发了人们匹敌神经病药治疗时脑体积转变的担忧，但这些发现异质性很高且纷歧致。

▲ 患者偏好

临床经验表明，好多患者匹敌神经病药治疗的合营度较高，能接管抗神经病药作为治疗规划的一部门，当药物已经带来症状的改善时尤其如斯。事实上，一项针对患者小我偏好的查询提醒，患者将更清楚思虑的能力，以及住手幻觉或偏执观点的能力，视为使用抗神经病药的与疗效相关的主要原因。患者还或者正视抗神经病药维持治疗所带来的历久获益，包罗复发、住院及灭亡风险的下降。

然而，患者也申报了对药物副感化的担忧，尤其是体重增加、镇静及不安；这些副感化或者导致其不肯历久使用抗神经病药。此外，一些患者在感受精巧或认为本身不需要治疗的情形下或者选择不消药。

▲ 结论

抗神经病药维持治疗的潜在益处弘远于风险。尽管抗神经病药也有或者带来显著的风险，且此类药物的历久效应尚未获得深入的研究，但精神盘据症自己对患者生活的影响也很严重，而抗神经病药维持治疗的获益也拥有一致的证据。总体而言，与不治疗比拟，抗神经病药维持治疗似乎能够降低灭亡率。此外，使用最低有效剂量，凭据患者特征及其小我偏好选择药物，以及凭据药物副感化、药理学特征及其他身分选药，均有望减轻维持治疗的潜在风险。

APA建议（2B），若是精神盘据症患者在使用抗神经病药后症状改善，则可持续使用统一种抗神经病药治疗。*

（*：应在以患者个别为中心、包罗循证学非药物及药物治疗手段的治疗规划中实施。）

如上所述，症状改善后，抗神经病药维持治疗很主要。具体而言，对于确诊精神盘据症的患者，持续使用抗神经病药有好多益处，包罗降低复发、再住院及灭亡风险。很明确的一点是，持续使用有效且耐受性精巧的抗神经病药优于潜在的病情不稳或停药。这一推论也与临床视察一致，即个别化选择抗神经病药非常主要。临床研究发现，与持续使用统一种抗神经病药比拟，换药与过早停药显著相关。

出于上述原因，对于大多数患者而言，持续使用统一种药物将是最佳选择。然而在某些情形下，患者或者需要从一种抗神经病药换用另一种药物。例如，患者或者对初始治疗发生了必然水平的回响，但仍存在显著的症状或功能损害，进而需要测验其他药物。换药的另一个原因是，若是当前使用的口服药物并无响应的长效针剂，起头使用长效针剂则相当于换药。患者小我偏好，药物可及性，以及药物副感化，也或者成为换药的念头。考虑到代谢综合征及肥胖的历久健康风险，体重增加及糖尿病或代谢综合征问题也是商议换药的常见景遇。

一项随机对照研究中，研究者评估了由奥氮平、喹硫平或利培酮换用阿立哌唑以降低代谢风险的结果。究竟显露，换用阿立哌唑与非高密度脂卵白（HDL）胆固醇、血甘油三酯及体重的改善，以及十年内冠芥蒂风险的轻度下降显著相关，但代谢综合征风险并无显著降低。此外，与持续使用初始药物的患者比拟，换用阿立哌唑的患者停药比例更高，但症状严重度及住院率未显著升高。CATIE研究则显露，患者若是在治疗早期遭遇疗效或耐受性问题，后续换用其他药物也能够获得较好的转归。

上述发现表明，某些情形下换药或者给患者带来获益，但同时也建议在配合决议的配景下与患者一路回首换药的潜在益处及风险。与患者的配合决议应考虑患者的康复方针，换药或减量的潜在益处（如，改变或削减副感化）及潜在风险。让患者眷属或其他支撑人员介入到商议中平日是有益的。

商量换药最佳方式的研究有限。常用的方式是交叉减停，即第一种抗神经病药迟缓减量，与此同时第二种药物逐渐加量。然而，现有的为数不多的研究显露，逐渐减停第一种抗神经病药与骤停并无差别；此外，起头使用第二种药物的同时立刻停用第一种药物，或守候一段时间后再停用第一种药物，也没有差别。无论采用哪种方式，若是需要换药，郑重监测对于避免依从性降低及病情波动均至关主要。视药物的药理学特征包罗药代动力学和受体连系情形而定，换药时代或者显现药物副感化，如换用镇静效应轻的药物后显现失眠，以及换用D2受体阻断效力弱的药物后显现撤药性活动障碍等。

利弊衡量

▲ 收益

使用已被证实有效的抗神经病药可维持病情的改善，并促进功能水平及生活质量的提高。相反，更调抗神经病药或者与早期停药、症状加重、病情不稳及治疗耐受性下降相关。

▲ 危险

持续使用统一种抗神经病药的风险或者因人而异，具体取决于患者今朝是否显现了显著的药物副感化。持续使用统一药物可导致更高的历久风险，如抗神经病药的代谢副感化或迟发综合征，但这取决于药物的副感化情形。某些情形下，换用另一种药物或者会加重历久副感化的风险，而非降低此类风险。

▲ 患者偏好

临床经验表明，大多数患者倾向于使用能改善症状的抗神经病药。当患者发现药物有效且耐受性精巧时，一旦不克持续使用该药，则或者出于对症状复发、功能下降、住院风险及其他潜在后果的实际担忧而感应焦虑。然而，其他一些患者也或者因为对副感化及其他某些身分的担忧而不肯持续使用某种抗神经病药。

▲ 结论

持续使用统一种抗神经病药的潜在优点或者大于风险。尽管大多数患者进展在治疗有效后持续使用沟通药物，但某些情形下患者或者需要换药，药物副感化，药物可及性，以及患者小我偏好，都或者在是否持续使用统一种抗神经病药中饰演着脚色。

（未完待续）

文献索引：The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia, Third Edition. September 2020

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