帕金森病的吞咽障碍你知道吗

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帕金森病(PD)是一种常见的CNS 变性疾病,以特征性的运动症状为主要表现,但是随着人们认识的深入,自主神经功能障碍､认知功能障碍､精神障碍等非运动症状(NMS)也逐渐得到重视｡其中,吞咽障碍作为最常见的NMS症状之一,严重影响了患者的生活质量｡PD患者吞咽障碍可导致药物摄入不足､营养不良､脱水和继发性肺炎等多种并发症,其中继发性肺炎是导致PD患者死亡的首要原因｡因此,必须重视PD吞咽障碍的相关研究｡本文将对PD吞咽障碍的流行病学､病理生理机制､诊断以及治疗等方面进行综述,这将有助于我们对PD吞咽障碍的早期诊断和有效治疗｡

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流行病学

吞咽障碍在PD患者中是一种常见的症状｡2002 年Parkinson提出PD时就指出吞咽障碍的存在｡不同研究关于PD吞咽障碍的发生率从11%~87%,这种巨大的差异可能与人们对吞咽障碍的定义不同以及评估技术的差别有关｡

近期的一项荟萃分析指出,口咽部吞咽障碍主观患病率为35%;然而,由于许多患者症状不明显,客观患病率高达82%｡一项来自中国的临床研究表明,在中国PD患者中,吞咽障碍发生率高达87.1%｡

PD吞咽障碍可以发生在疾病的任何阶段,在极少数病例中,甚至可以作为PD的首发症状｡PD患者吞咽障碍的症状往往随疾病的恶化和“关” 期加重｡性别､年龄､病程､痴呆和流涎似乎都与PD患者吞咽障碍的发生有关｡

发病机制

PD吞咽障碍的确切机制仍不清楚｡吞咽行为涉及一系列复杂的神经肌肉活动,包括口腔,咽和食管阶段,其中每个阶段都由不同的神经机制控制｡受PD神经病理过程影响的多巴胺(DA)能基底神经节系统,在髓内吞咽系统中起重要作用｡PD患者因纹状体中缺乏DA 可能损害到髓内吞咽网络｡

1. 受损的基底神经节控制障碍

PD患者口咽部吞咽障碍与受损的基底神经节控制的口咽部肌肉运动障碍和肌肉僵硬有关｡需要指出的是,虽然抗PD药物和手术干预[例如,苍白球切开术､丘脑切开术和深部脑刺激(DBS)]等治疗已经显示对PD运动功能的积极作用,但是这些治疗对PD吞咽障碍的效果较差｡

PD吞咽障碍可能不仅仅与基底节DA 活性减少有关,其他神经递质系统或一些非DA 能机制可能也参与了PD吞咽障碍的形成｡

2. 路易小体

根据Braak 病理分期,早期PD患者控制咽喉部运动和感觉的非DA脑干和皮质区域可以发现路易小体,因此推断路易小体的出现与PD患者吞咽功能受损有关｡Braak 假说认为病理性α-突触..白首先出现在嗅球和迷走神经背部神经核,随后到下位脑干-脊核､蓝斑､脑桥其他核团,随着病情进展,逐渐侵袭中脑黑质､端脑,最后累及边缘系统和新皮质｡

3. 神经变性

在吞咽方面,大脑能做出适当的改变以代偿被破坏的运动通路｡由感觉传入输入驱动补充更好的运动通路维持吞咽功能,直到神经变性持续进展超过这种代偿能力,最终表现出吞咽障碍｡这也解释了为何脑干等控制吞咽的区域在早期就受到神经变性的影响,但真正严重的吞咽困难常常在PD晚期才变明显｡

4. 外周机制

目前,越来越多的证据表明外周机制参与PD相关的吞咽困难｡此外,研究者检查PD患者的咽部肌肉发现,PD吞咽障碍的患者萎缩性肌纤维比例更高｡PD吞咽障碍可能与疾病诱导的神经肌肉改变相关的外周机制也有关｡但是,仍需要进一步研究明确外周组织中α-突触..白对于吞咽的真正影响｡

5. P物质浓度

P物质浓度的减少可能也与PD患者的吞咽障碍有关｡P物质可以刺激人们的咳嗽和吞咽反射｡在晚期PD的患者痰中发现P物质浓度降低,这可能导致机体保护性反射机制受损,从而影响患者的吞咽功能｡

目前,无论是临床上常用的Hoehn-Yahr 分期(Ⅰ~Ⅴ期)或是病理Braak 分期(Ⅲ~Ⅵ期),都是以运动功能作为评判标准的｡然而,PD作为一种全身性疾病,在运动症状出现之前,经常表现为胃肠道功能异常｡随着PD疾病的进展,胃肠道症状也逐渐加重｡

临床表现

PD吞咽障碍的临床表现多样,除了主观的吞咽困难,还可以表现为流涎,进食后口腔内食物残留,食团形成减少,口腔及咽部进食速度减慢,咽部吞咽反射触发延迟,食管上括约肌直径减小,食团停滞及误吸等｡

诊断

1. 问卷筛查

诊断PD吞咽障碍首先应进行自我筛查｡PD患者NMS问卷中包括一个针对吞咽障碍的问题｡但研究表明,仅仅根据此问卷得出吞咽障碍的阳性率仅27%,而假阴性率却高达47.7%｡

目前有两种针对PD吞咽障碍的问卷:吞咽障碍问卷(SDQ)和慕尼黑吞咽障碍试验-PD｡SDQ 针对PD患者口咽部吞咽障碍提出15 个问题,相比后者更基础且易实施,在国内更为常用｡若其评分超过12.5 分,则高度提示存在已知和未诊断的吞咽障碍｡

2. 临床客观评价

另一种筛查方法是由语言病理学家进行一系列临床客观评价,包括颈部听诊,饮水时血中氧饱和度的变化以及一个完整的床边评价包括吞咽不同食物稠度时吞咽行为的观察｡但需注意,这种方法可能引起患者不适并存在引起误吸等并发症的风险｡

3. 仪器检查

一些早期的吞咽障碍的PD患者甚至没有任何临床症状,而这时就需要更加客观和可靠的仪器检查帮助诊断｡仪器检查能够更直观､准确地评估口腔､咽部及食管的吞咽情况,对于诊断和干预手段的选择来说都至关重要｡

纤维电子喉镜吞咽检查(FEES)被认为是诊断口咽部吞咽障碍的金标准｡FEES适合临床上的床边检查并给出详细的分析,特别是针对吞咽后期,但是对于口腔期及食管期则无法观察｡

此外,由于导管直接与黏膜接触,操作时容易导致局部损伤｡电视X线透视吞咽功能研究（VFSS）在临床中也很常用,可以对整个吞咽过程进行评估｡但由于服用含有造影剂的食物可能造成误吸及X 线本身对人体有一定损伤,在检查过程中应做好防护措施｡

此外,也有研究提出对可疑的PD吞咽障碍的患者使用高分辨率测压(HRM)检查｡尤其针对一些存在早期吞咽障碍的PD患者,即使VFSS 没有观察到吞咽过程的改变,HRM 检查也可以显示压力的定量变化｡各种仪器检查方法都有其优缺点及适宜人群,因此可选择性的使用一种或多种方法,并进行综合分析｡

治疗

对PD吞咽障碍的患者,由于吞咽障碍的表现不同,首先应明确吞咽障碍的具体性质,并在开始治疗前测试不同治疗方案的有效性｡

1. 药物治疗 

目前左旋多巴对吞咽障碍等NMS 症状是否有效仍存在争议｡最近的一项研究指出,轻中度的口咽部吞咽障碍或伴有运动波动的晚期PD患者在口服左旋多巴后吞咽障碍症状得到改善｡PD患者的吞咽功能应始终在关闭和开启两种状态条件下评估｡若患者“关”期存在吞咽障碍的症状恶化,推荐优化DA能药物｡

也有研究提出小剂量普拉克索可以改善PD患者的吞咽障碍｡此外,如果PD患者存在重度吞咽障碍,口服药物存在困难,可以使用肠管,罗替戈丁透皮贴剂或皮下注射阿扑吗啡等方法给予非口服治疗改善吞咽功能｡

除此以外,还可使用胃肠动力药物如多潘立酮改善症状｡但是,同样作为DA 受体阻断剂的甲氧氯普胺(胃复安)可以通过血-脑屏障,可能加重PD患者运动症状,不宜使用｡

2. 康复训练 

近期一篇有证据支持的系统综述提出,初步证实呼气肌肌力训练(EMST) 和视频辅助吞咽治疗(VAST)对PD患者吞咽障碍有效｡需要强调的是对PD吞咽障碍的患者进行康复训练的主要治疗目标是延缓病情进展而不是治愈吞咽障碍｡

3. DBS 

DBS目前的主要靶点是下丘脑核(STN)､苍白球内侧部｡目前DBS对PD吞咽障碍的治疗效果仍未达到共识｡相关研究指出,STN-DBS 治疗后,咽部吞咽过程,特别是时间发生了显著变化。值得注意的是，近期有研究证实与130 Hz 刺激相比,持续6周60 Hz 双侧STN-DBS 治疗显著改善了PD患者的吞咽功能｡因此,低频DBS治疗对PD吞咽障碍患者可能更有效｡然而DBS对PD患者吞咽障碍的影响仍需进一步研究｡

4. 其他 

喉部表面电刺激(SES)可能对口咽吞咽障碍存在积极作用｡但SES 的治疗效果仍需进一步研究｡也有队列研究采用内镜下食管注射肉毒杆菌改善了部分PD患者吞咽障碍症状,但是症状改善维持时间有效,需反复进行注射｡此外,针灸治疗似乎也有一定疗效,可作为辅助治疗｡

总结及展望

➤ 尽管吞咽障碍在PD患者中很常见,且对患者的死亡率及生存质量有很大影响,但目前关于PD吞咽障碍的病理生理知之甚少,诊断及治疗方法也存在争议｡

➤ 今后应进一步研究PD患者吞咽障碍的发生过程及病理生理,开发有效和标准化的筛查方法和临床评估工具,有助于PD的吞咽障碍的早期诊断｡

➤ 进行随机对照多中心临床试验从而明确针对PD吞咽障碍切实可行的治疗方法｡

来源：马宇敏, 陈伟观, 王军.帕金森病患者吞咽障碍的研究进展[J]. 临床神经病学杂志,2018,31（3）.