利用碱过剩诊断酸碱平衡失调(2)

 
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为了诊断酸碱失衡，使用碱过剩方法可以采用三步法。第一步是评估与pH和Pco2相关的标准碱过剩（图1和2以及表1）。就本综述而言，pH值为7.40，动脉二氧化碳分压（Paco2）为40 mm Hg，标准碱量过量为0±2 mmol /L.对于个体患者，这些基线测量可能不同。

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下一步是确定代偿反应（图1和2以及表1）。四种主要的酸碱失衡（呼吸性酸中毒，呼吸性碱中毒，代谢性酸中毒和代谢性碱中毒）如表1所示。在存在pH改变的酸碱失衡情况下，发生的生理过程倾向于将pH恢复至正常。这些变化被认为是代偿性的。例如，代谢性酸中毒导致立即的过度通气，并且在数小时内达到新的稳态Paco2。当呼吸异常存在时，代谢代偿缓慢发生，血浆碳酸氢盐水平或标准碱过剩需要2至5天才能达到新的稳态水平。根据标准碱过剩的代偿变化是否符合特定标准，呼吸变化被标记为“急性”或“慢性”（表1和图1和2）。混合的酸碱失衡是代偿反应不同于预期的反应。例如，患有糖尿病酮症酸中毒和严重呕吐的患者具有混合的代谢性酸中毒和碱中毒。

呼吸失代偿应区分为急性、慢性或混合性。患者的病史在这方面特别重要（例如，孕妇应该患有慢性呼吸性碱中毒），但通常不能根据患者的描述确定特定的时间范围。在这种情况下，我们假设计算将有助于确定呼吸失代偿的持续时间，尽管这些计算可能并不总是正确的。

第三步是区分（分割）标准碱过剩或评估阴离子间隙，以考虑混合性代谢酸碱失衡（图1和2以及表3）。区分方法在表3附带的案例小插图中说明。更简单可以取代全面区分计算的诊断方法，是评估阴离子间隙。混合的酸碱失衡经常发生，因此如果阴离子间隙增加，应该总是可以排除混合的代谢酸碱失衡。

表3 SBE的区分

为了确定酸碱失衡的组合，SBE可以分为四个不同的组分。在区分方程中，假设患者最初的钠水平为140mmol/l，氯化物水平为104 mmol/l，白蛋白水平为40 g/l。区分方法由以下案例说明。一名患有1型糖尿病的48岁男子因呕吐入院。血浆钠水平为144 mmol/l，氯化物水平为93 mmol/l。动脉血气值如下：pH7.53;Paco2,32mmHg; HCO3-，27mmol/l; 和SBE4.7mmol/l. 其他血浆值包括葡萄糖水平448mg/l（24.9mmol/l）和白蛋白水平30g/l。尿酮值超过每分升80mg. 经白蛋白校正的阴离子间隙（Na + -Cl- -HCO3-）为26.5mmol/l。增加的pH和SBE表明代谢性碱中毒。然而，尽管pH值高于7.4，但高阴离子间隙显示出合并代谢性酸中毒。在这种情况下，存在两种代谢紊乱：糖尿病酮症酸中毒和因呕吐引起的代谢性碱中毒。由于碱性成分占主要，pH＞7.4，表明酮症碱中毒。在该患者中，SBE的成分如下：SBEFW = 0.3×（Na -140）= 0.3×（144-140）=1.2; SBEC1 = 104-（Cl×140÷Na）=104-（93×140÷144）= 13.6; SBEalb= 0.296×（40-白蛋白，以克/升计）= 0.296×（40-30）=2.96; 未测量的阴离子引起SBE=4.7-1.2-13.6 -2.96 = -13.06mmol /l. 大的阴性值表明高水平的阴离子，表明除了代谢性碱中毒之外的代谢性酸中毒，尽管pH高于7.4并且SBE阳性。阴离子间隙的评估可以代替这些综合计算。 校正白蛋白的阴离子间隙为26.5mmol/l.如果患者的初始阴离子间隙约为12mmol/l，则增加14.5mmol/l（由于未测量的阴离子，接近于SBE以上计算的-13.06mmol/l）; 这种增加很可能是由于糖尿病酮症酸中毒的β-羟基丁酸水平增加。

病例1：一名54岁的肝硬化患者，因需腹水引流入院。血钠水平为129mmol / L，氯化物101mmol/ L，白蛋白3.0g / dl。动脉血pH为7.44，Paco2为30mm Hg。碳酸氢盐水平为每升19.7 mmol/L，标准碱过剩为-3.8mmol/L，动脉氧分压（Pao2）为80mmHg。

该患者高pH、低Paco2和标准碱过剩低于-2mmol/L表明存在慢性呼吸性碱中毒（表1）。校正白蛋白的阴离子间隙为10.8mmol/L。这些结果可能表明慢性呼吸性碱中毒，因为阴离子间隙是正常的，预计标准碱过剩-4mmol/L，计算为0.4×（PaCO2-40），接近于测得的标准碱过剩-3.8 mmol/L。慢性过度通气可能是肝脏对黄体酮代谢减少的影响，中枢神经系统中活化的孕酮受体导致通气增加。低氧血症可能由肝肺综合征引起，特别是当患者直立时，出现体位性呼吸困难和低氧血症的症状，而躺卧时症状缓解。

病例2：一名86岁的女性，因卒中导致呼吸衰竭入院。pH为7.33，PaCO2为86 mmHg，碳酸氢盐水平为43.3mmol/ L. 标准碱过量为16.6mmol/L. 血钠水平为146mmol / L，氯化物水平为96mmol / L。低pH、高Paco2和标准碱过剩超过2mmol / L表明存在慢性呼吸性酸中毒（表1）。因此，预期标准碱过剩（计算为0.4×（Paco2-40））为0.4×（86-40），或18.4mmol/L。患者的标准碱过剩16.6 mmol/L接近此值，但低于预期的标准碱过剩可能是由于合并代谢性酸中毒。

新生儿和儿童，包括窒息相关脑病的新生儿和创伤儿童，也广泛研究了标准碱过剩的使用。关于儿科环境中标准碱过剩的补充说明超出了本综述的范围。

总之，标准碱过剩一直是重症监护病房中最常用的标志物之一，既可用于诊断代谢性酸中毒，又可可用于指导复苏或治疗。在创伤治疗中，标准碱过剩可以快速获得，已经得到很好的研究，并且似乎优于生命体征或pH作为复苏终点，但是，单独的任何单一酸碱值都不能用作终点。随着医疗机构中血气分析的可用性增加，可以简单地评估标准碱过剩，并可在患者进入急诊室后几分钟进行测量。标准碱过剩的测量通常需要动脉血，这在急诊环境中可能难以获得。静脉血可以更容易且更快速地获得，并且静脉标准碱过剩的值通常与动脉值相关性较好。相关的原因是动脉碳酸氢盐水平仅略低于静脉碳酸氢盐水平，并且动脉和静脉pH之间的差异很小，不足于引起标准碱过剩出现明显的改变。

 文献：Kenrick Berend.Diagnostic Use of Base Excess in Acid–Base Disorders.N Engl J Med 2018; 378:1419-1428.