【时评】以平静的心态对待格列净类降糖新药的崛起

[原文来自：www.ii77.com]

纪录片《大国崛起》中，生动刻画了一股新生力量的出现，总会伴随着各利益相关方内心的不安。在医药市场又何尝不是如此！

2015年EMPA-REG研究结果的公布，在糖尿病领域以及心血管病学界引起巨大震动。该研究显示，与安慰剂组相比，在常规治疗基础上加用SGLT-2抑制剂恩格列净可以使全因死亡率降低32%,使心血管死亡率降低38%，均达到统计学显著性差异。该研究是首项被证实能够降低心血管事件风险的降糖药物试验。这项研究对UKPDS研究之后二甲双胍统领的降糖药物格局形成了巨大冲击，有力推动了以降低血糖为中心的血糖管理策略向以降低心血管事件为中心的新模式的转化。

时隔两年之后结束的CANVAS研究又发现，坎格列净治疗可使心血管复合终点事件发生率降低14%，为SGLT-2抑制剂临床地位的确立再次增砖添瓦。

近日，根据阿斯利康公司发布的消息，在另一项大型随机化临床研究中，达格列净达到了其主要安全性终点。该研究的两个有效性终点中，由心血管死亡与因心衰住院所组成的复合终点发生率出现有统计学意义的降低，而由心血管死亡与心肌梗死和缺血性卒中所组成的主要复合终点虽有下降趋势，但未达到统计学显著性差异。

综观这三项研究结论可以认为，SGLT-2抑制剂类新型降糖药物在有效降低血糖水平的同时，还可以改善2型糖尿病患者的心血管预后。此类药物与同样捷报频传的GLP-1激动剂携手，将降糖治疗带进新时期。

这固然是一件值得欢呼的事情，因为我们拥有了治疗糖尿病更为有效的新手段。但这些新药的崛起，无疑将会重新瓜分降糖药物市场，对传统降糖药的临床地位形成巨大冲击。从二甲双胍近来发起的一波波造神运动，到磺脲类药物死守其二线降糖药物地位，足以体现出其内心的不安。然而，在循证医学年代，在靠证据说话的时期，仅仅靠空洞的说教再也很难令人从内心折服。若非因为其明显的价格优势，多种传统降糖药物的临床地位将会迅速下滑，其市场将很快被这些临床获益证据充分的新药攻城略地。

与此同时，我们也要以冷静的心态去对待SGLT-2抑制剂。毕竟此类药物临床应用时间尚短，其远期疗效与安全性仍有待更长时间的考验；毕竟其价格明显高于传统降糖药物，在医疗资源尚且匮乏的我国，抛开价格谈获益难免受到诟病。

上个月底，美国FDA发布警告称，服用SGLT-2抑制剂的患者可能会出现会..坏死性筋膜炎风险。对此，国内曾有媒体惊呼“达格列净、坎格列净走下神坛”。我实在不敢苟同这一观点。首先，这类药物并未走上神坛，因为它们目前尚未修炼成神。其次，2013年以来，FDA仅收到12例会..坏死性筋膜炎的报告，而仅仅在2017年就有170万例糖尿病患者应用SGLT-2抑制剂治疗。由此推算，其发生率远低于“神药”他汀类药物导致重症肌病的风险（0.1%-1%）。他汀不会因为肌病走下神坛，SGLT-2抑制剂前进的步伐自然不会受到坏死性筋膜炎的明显影响。

DECLARE研究的详细数据尚未公布，达格列净能否再现恩格列净的辉煌尚不得而知。如前所述，该研究中由心血管死亡与因心衰住院所组成的复合终点发生率出现有统计学意义的降低，而由心血管死亡与心肌梗死和缺血性卒中所组成的主要复合终点虽有下降趋势，但未达到统计学显著性差异。由此推测，达格列净的临床获益很可能是由心衰住院减少而驱动的，因为SGLT-2抑制剂对心衰的有益影响是众所周知的。在EMPA-REG研究中，恩格列净治疗组患者全因死亡率与心血管死亡均呈现出大幅下降，如此显著的获益或许是难以逾越的。拭目以待吧……。

（河北省人民医院  郭艺芳）