一文解惑：颅内出血后如何重启抗凝治疗？

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自发性颅内出血是接受抗凝治疗的患者中最为致命的并发症。国外有研究显示，在过去25年间，虽然高血压相关颅内出血的发生率有显著下降，但颅内出血的患者总数并没有减少，这可能与慢性病患者使用抗栓药物引起的颅内出血增加有关。

虽然口服抗凝药相关的出血并发症是很严重的，不过，抗凝治疗患者的血栓栓塞事件也不能小觑。因此，是否重启抗栓治疗，以及何时重启，需要基于个体风险和获益进行分析。表1列出了血栓栓塞事件和出血并发症的主要危险因素。

目前已有数种评分可以用来预测房颤患者的大出血事件风险。最近的证据表明，与CHADS2或CHA2DS2-VASc评分相比，HAS-BLED评分表现出了更高的预测准确度，得分≥3分时，表明口服抗凝药的房颤患者发生大出血的风险很高。

这些评分的局限性在于，评分主要被设计用于检测大出血的主要结局，而不是颅内出血或复发性颅内出血。不过，无论患者的抗栓药物使用背景如何，HAS-BLED评分＞3分的患者都具有大出血事件的高风险。

研究证实，与华法林相比，口服直接凝血酶抑制剂（达比加群）和直接Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）具有较低的颅内出血发生率。对于具有颅内出血病史的高风险患者，这些新型口服抗凝药（NOAC）可能是更为合理的抗凝药物。

多项研究发现，与华法林相比，NOAC显著降低了卒中或全身栓塞事件，同时出血性卒中的相对风险降低了50%。另外，NOAC同样降低了全因死亡率，与华法林相比二者的大出血风险类似，不过胃肠道出血风险似乎有所增加。

近期的研究表明，与华法林相关的颅内出血相比，NOAC相关的颅内出血体积更小，发生血肿扩大的可能性小，并且与更好的功能结局相关。这可能是由于NOAC与其他药物相互作用较少，肝脏代谢过程更容易预测，对凝血酶生成的抑制作用更低，并且血脑屏障渗透更少有关。研究认为，对于每年估计卒中发生率为0.9%或更高的患者，NOAC抗凝可能是首选的治疗方法。

鉴于目前仍然缺乏高质量的证据，是否在颅内出血后重启抗凝治疗的决定是颇具挑战的。然而，现有的几项大型回顾性和前瞻性研究表明，口服抗凝药相关的颅内出血患者可能会从恢复抗凝中得到更多获益。

基于多项回顾性研究，发生抗栓相关颅内出血后，暂时停止抗凝治疗约2周可能是安全的。一项大型回顾性研究发现，在停用华法林后30天内发生缺血性卒中的可能性，在假体机械性心脏瓣膜患者中为2.9%，非瓣膜性房颤患者为2.6%，有复发性TIA或卒中病史的患者为4.8%。