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作者 陕西省人民医院心血管内一科 张勇
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“无头案”栏目讨论的并非玄幻故事，而是CTO术者在临床中经常遇到的难点——无入路CTO的解决思路、方法及经验分享，该栏目由《门诊》与陕西省人民医院心血管内一科张勇副主任医师及其伙伴联袂合作，在未来2个月中将每周发布案例一篇。希望能与您共同探讨并为您的临床工作带来帮助。
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病史资料
男性，66岁，以“间断胸闷、气短3年，加重1月”为主诉入院。13年前诊断“脑梗死”，发现血压高2年，最高160/90 mm Hg，服用依那普利降压，血压控制可。2年前诊断“2型糖尿病”，服用二甲双胍及阿卡波糖降糖治疗，血糖控制可。查体：脉搏72次/分，血压110 /80 mm Hg，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，心脏听诊心音可，四肢活动灵便。血常规未见明显异常；尿粪常规未见明显异常；心肌酶未见明显异常；糖化血红蛋白6.3% ；肌钙蛋白I 0.007 ng/mL；肝肾功能电解质未见明显异常，血脂未见明显异常；凝血四项及D-二聚体未见异常；BNP 77pg/mL；心电图示胸前导联成QS型；心脏超声：EF 46%，左房室大，前壁及心尖部搏幅减低，心尖部室壁瘤形成。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前壁心肌梗死，心功能II级；2型糖尿病；脑梗死后遗症期。
前降支6段100%闭塞
我科造影示：前降支6段100%闭塞，无明显入路且闭塞段发出细小侧支，闭塞段发出对角支血管，对角支往前降支提供逆灌注，右冠远端通过间隔支往前降支逆灌注（Figure 1~8）。
Figure 1
Figure 2
左冠左肩造影
Figure 3
左冠蜘蛛位造影
Figure 4
左冠肝位造影
Figure 5
左冠右肩造影
Figure 6
右冠左前斜位造影
Figure 7
右冠头位造影
Figure 8
右冠头位逆灌注
由于闭塞段存在边支血管，此例患者可以选择IVUS指导下的前向穿刺技术，也可以逆向治疗，但预估逆向治疗可以节省费用且成功率高，所以决定选择逆向治疗。
为了安全，选择间隔支血管作为逆向通道
该闭塞前降支有两条逆灌注侧支通道，我们如何选择侧支血管呢？在什么体位上造影可以最佳看清楚侧支血管走行呢？在侧支血管的选择上，首选间隔支血管，因其走行于间隔支，破裂后被室间隔挤压，不易引起心包压塞，安全；多支间隔支逆向供血，闭塞操作支影响不大（尽量避免选用第一间隔支）；可以小球囊低压力扩张（微导管无法通过时）。次选心外膜血管及桥血管，心外膜血管多为一支或者较少数量的逆向供血血管，一旦急性闭塞，容易引起循环系统急速崩溃；桥血管吻合端角度较大，导丝通过困难；乳内动脉容易痉挛，一旦痉挛，危害巨大且迅速。
为了安全，我们选择了间隔支血管作为逆向通道。最佳造影体位选择：右冠与前降支逆灌侧支血管（多为间隔支血管）3个造影体位非常重要：右肩位（可以看清楚靠近前降支的侧支血管走行）、右前斜、肝位（可以看清楚靠近右冠远段的侧支血管走行）；对角支与旋支：右肩位、左肩位； 右冠与旋支近段：足位。为了看清楚走行，该患者我们重点做了右肩位、右前斜、肝位3个体位的逆灌注造影（Figure 9~11），可以分别看清楚前降支段侧支血管及右冠远段侧支血管，以利于下一步导丝通过。
Figure 9
右冠右肩逆灌注
Figure 10
右冠肝位逆灌注
Figure 11
右冠右前斜逆灌注
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