硝酸甘油可以降压，为什么我的患者越用越高？

2018-11-30 01:50:40

硝酸甘油可以降压，为什么我的患者越用越高？ [原创文章：www.ii77.com]

硝酸甘油虽不是降压的首选，也是可以用于高血压急症的，但是在丁香园站友 @miss0000 提供的这个病例中，血压却越降越高，该如何考虑？ [原文来自：www.ii77.com]

病例概况

患者女，80 岁，主因「胸闷、气促 3 天」入院，既往有慢性心衰病史，高血压病史，收缩压基本维持在 200 mmHg 左右，无任何不适，也未予任何处理。

入院查体：急性病容，半卧位，胸廓畸形，血压 210/120 mmHg，心率 120 次/分，律尚齐，各瓣膜区未闻及杂音。双肺可闻及散在细湿啰音，未闻及哮鸣音。

辅助检查：心电图提示：窦性心律，心率 125 次/分。BNP 5500ng/L，心脏彩超提示左心增大。射血分数正常。

临床诊断：充血性心力衰竭？高血压急症？

治疗经过

入院予呋塞米利尿，西地兰强心，NS 40 ml+硝酸甘油 50 mg，输液泵速度为 5 ml/h。患者解小便约 1200 ml，血压下降至 150/93 mmHg，患者胸闷、气促症状较前缓解，此时心律约为 100 次/分。

将硝酸甘油泵速调节为 2 ml/h 左右，但约 8 小时后，患者胸闷、气促逐渐加重，血压逐渐升高至 190/110 mmHg，心律 130 次/分。

给予再次利尿处理，患者小便量少，加大硝酸甘油泵速度 9 ml/h，患者血压仍无明显下降。

遂行中心静脉置管，测中心静脉压为负值。立即予快速补液，补液约 750 ml 后，患者中心静脉压为 6 cmH₂O, 患者血压逐渐下降，予逐渐减少硝酸甘油，最后停用。

患者血压维持在 150/80 mmHg。胸闷、气促症状明显好转（患者入院后基本未进食、进水）。

病例讨论

综合了站友的分析，主要从以下几个方面来对该病例中的一些疑点进行讨论

1. 患者诊断为高血压急症？心衰？

2. 该例患者治疗中对药物使用的讨论？

3. 患者使用硝酸甘油下降后，血压再次上升，可能原因是什么？

4. 该病例中的治疗中需注意的点是什么？

患者诊断为高血压急症？心衰？

高血压急症

诊断标准：指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般＞180/120 mmHg），伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全表现。此外，若 SBP＞220 mmHg 和（或）DBP＞140 mmHg 则无论有无症状，均视为高血压急症；对于急性肺水肿、主动脉夹层、急性心梗的患者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。

该患者入院时血压标准达到高血压急症诊断水平，胸闷、气促，可考虑为高血压的靶器官损害。

但是，患者平素收缩压可达到 200 mmHg，未进行处理。本次发病时，较基础血压升高的幅度约为 20 mmHg，是否能出现急性靶器官损害，为诊断为高血压急症的疑点之一。

上下滑动可查看

心衰

诊断流程如下图

硝酸甘油可以降压，为什么我的患者越用越高？
点击、放大可查看大图

从以上流程图中可看出，患者存在肺部啰音，BNP 水平较高，合并夜间阵发性呼吸困难，加上既往心衰病史，考虑患者此次发病存在慢性心衰急性加重。

综合以上，高血压急症和心衰可能是都存在的，只是，谁为第一诊断，这个就看个人了，重点是治疗不偏离重点。

治疗中对药物使用的讨论

1. 使用硝酸甘油，目的是什么，有没有其他选择？

（1）目的

目的一：改善冠脉供血

硝酸甘油可扩张心外膜下冠脉，有利于血液向缺血区的流动，增加灌注与供氧；同时扩张侧枝血管，有利于血液经侧枝更多地分流至缺血区，避免「窃血」现象。

目的二：减轻心脏前负荷，减轻肺水肿

静脉滴注硝酸甘油主要通过扩张静脉血管，降低心脏前负荷，较大剂量时可同时降低心脏后负荷，在不减少每博输出量和不增加心肌耗氧的情况下减轻肺淤血，是治疗急性心力衰竭广泛使用的血管扩张药物之一。

目的三：降压

静脉硝酸酯类药物因其可扩张静脉血管、大中动脉和阻力小动脉，切可避免「窃血」现象，故常用于 ACS、心衰合并血压升高的高血压急症。并不常规用于其他高血压急症。

点击查看更多硝酸酯类用法：硝酸酯类攻略，你想要的都在这儿

（2）急性心衰时，扩血管除了硝酸甘油还能选择什么

中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018 中推荐：

上一篇：好消息：去这六家医院看病不用办诊疗卡啦！
下一篇：被奶茶毁掉的中国年轻人，你真的应该少喝点了！

硝酸甘油可以降压，为什么我的患者越用越高？

热门文章

小编推荐

推荐文章