值班遇到高血压急症？这份处理攻略快收好！

高血压急症：指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般＞180/120 mmHg），伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全表现。此外，若 SBP＞220 mmHg 和（或）DBP＞140 mmHg 则无论有无症状，均视为高血压急症；对于急性肺水肿、主动脉夹层、急性心梗的患者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。 [好文分享：www.ii77.com]

高血压亚急症：指血压明显升高但不伴严重临床症状及进行性靶器官损害，通常不需要静脉降压药物治疗，而是应用口服药物降压。

高血压急症患者可出现恶心、呕吐、头痛、头晕、视物模糊、眼底出血、持续蛋白尿、血尿、胸痛、呼吸困难及神经系统症状。常累及的脏器有眼、心、脑、肾等脏器。

在高血压基础上出现急性靶器官损害则可以诊断为高血压急症，其中靶器官的急性功能衰竭或慢性损害急性加重是必备条件。

值得注意的是，血压水平的高低与急性靶器官损害程度并非呈正比。一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值，如并发于妊娠期、急性肾小球肾炎、急性肺水肿、主动脉夹层、急性心梗的患者。

此外，在判断是否为高血压急症时，还需注意本次发病较基础血压升高的幅度，血压升高幅度常比血压的绝对值更为重要。

常见的高血压急症包括高血压合并脑损害（高血压脑病、脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血）、高血压合并心血管损害（ACS、急性心力衰竭、肺水肿、主动脉夹层）、高血压合并肾脏损害（急性肾小球肾炎、急性肾功能不全）、嗜铬细胞瘤危象、妊娠期子痫、恶性高血压等。 

血压迅速下降到安全水平以阻止靶器官进一步损害，但又不使血压下降过快或过度致器官灌注不足是高血压急症的基本原则。

因此，除急性脑卒中、肺水肿和主动脉夹层外，降压初期目标是 1-2 小时内将平均动脉压（舒张压+1/3 脉压差）降低 ≤ 25%，而后的 2-6 小时内再缓慢地降至 160/100 mmHg，后续的 24 -48 小时逐步将血压降至正常水平（详见表 1）。

表 1. 各种高血压急症的降压要求和降压目标

应选择降压迅速、作用时间短、可静脉应用的降压药物，常用的降压药物及用法如下。

硝普钠： 以 10 μg/min 起始静滴，逐增剂量，最大剂量为 200 μg/min。建议肾功能不全患者应用硝普钠时间不超过 72 小时。

硝酸甘油：5～10 μg/min 起始静脉滴注，可增至 100～200 μg/min。

尼卡地平：属二氢吡啶类 CCB，以 0.5 μg/（kg• min）起始静滴，逐增至 10 μg/（kg• min）。 能通过血脑屏障，缺血性卒中时可在缺血组织快速聚集扩张血管，出血时能减轻血管痉挛，不影响颅内压，主要用于治疗高血压急症合并急性脑血管病。

拉贝洛尔：属α-β受体阻滞剂，开始时缓慢静脉注射 20～100 mg，以 0.5～2 mg/min 速率静滴，总剂量不超过 300 mg。主要用于高血压急症合并妊娠或肾功能不全患者。

地尔硫䓬：为非二氢吡啶类 CCB，先给予 10 mg 静脉注射，通常 5 分钟起效，然后 5 ～ 15 ug/（kg• min）静脉泵入。具有降压、改善冠脉血流及控制快速性室上性心律失常的作用。

乌拉地尔： 阻滞外周α受体和调节血压中枢双重作用，12.5 mg 稀释后静脉注射，10～15 分钟后效果不明显可重复应用，必要时可加大剂量至 25 mg 静脉注射；乌拉地尔 100 mg 稀释至 50 ml，初始速度 2 mg/min，依降压目标调整滴速。

酚妥拉明：适用于嗜铬细胞瘤引起的高血压危象及高血压合并心竭。从小剂量开始，5～10 mg/次静脉注射，20～30 分钟后可按需重复给药，或予 0.5～1 mg/min 静滴。

艾司洛尔：适用于除合并心力衰竭肺水肿以外的大多数临床类型的高血压急症， 本药即刻控制量为 1 mg/kg，在 30 秒内静脉注射，继之以 0.15 mg/（kg• min）静滴，最大维持量为 0.3 mg/（kg• min）。

一、高血压急症的概念

高血压急症是指血压显著升高（收缩压≥180和/或舒张压≥120mmHg），同时伴有急性、进行性靶器官损害（心、脑、肾脏等）的临床表现，包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心衰伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等。高血压亚急症是指血压显著升高，但不伴靶器官损害的临床情况。

关于高血压急症概念的几点说明：

➤不能单纯依靠血压升高来判断高血压急症

➤并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症

➤一部分临床高血压急症并不表现为显著的血压升高，如妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者，特别是儿童

➤如果患者收缩压＞220mmHg和（或）舒张压＞140mmHg，则无论有无症状都应视为高血压急症

➤某些患者在既往脏器功能损害的基础上血压急性升高，从而使脏器功能进一步损害的临床情况，也应视为高血压急症

➤需要关注已经或可能发生的靶器官损害，且靶器官的损害是动态变化的

急诊高血压的特点：

➤急诊高血压可发生于各种临床情况

➤急诊高血压形式紧急、情况复杂、多变

➤患者的基础条件不同，临床表现各异

➤可有基础或新出现的一个或多个靶器官损害

➤急诊高血压是临床急症表现之一

➤急诊高血压对重要脏器血流灌注有影响

➤急诊干预是否得当对预后至关重要

二、高血压急症的病情评估

高血压急症患者的病情评估包括生命体征、一般情况和器官功能。靶器官损害可能是多方面的，包括心、脑、肾、肝、肺、胃肠道等，特别是心、脑、肾。

1.病史评估

➤急性头部损伤或创伤

➤全身性神经系统症状，如激越、谵妄、木僵、癫痫发作或视觉障碍

➤可因缺血性或出血性脑卒中引起神经系统定位症状

➤恶心、呕吐可能是颅内压增高的征象

➤胸部不适，可能由心肌缺血或主动脉夹层所致

➤急性严重背痛，可能由主动脉夹层所致

➤呼吸困难，其病因可能为肺水肿

➤妊娠、有严重高血压的妊娠女性可能存在子痫前期或发生子痫

➤使用可引起高肾上腺素能状态的药物，或近期停用交感神经阻滞药

注意：患者的基础血压和既往疾病！

2.可选择的辅助检查

➤心电图

➤常规胸片

➤尿液分析

➤血清电解质和血肌酐

➤心肌酶（若怀疑有急性冠脉综合征）

➤头颅CT或MRI（若存在头部损伤、神经系统症状、高血压性视网膜病变、恶心、呕吐等）

➤胸部增强CT或MRI，或经食管超声心动图检查（怀疑有主动脉夹层）

➤直接眼底镜检查发现火焰状出血、渗出（棉絮状渗出点）或视乳头水肿，这些表现与III级或IV级高血压性视网膜病变一致，并且与高血压脑病相关

三、高血压急症的血压管理

1.治疗原则

➤患者病情综合评估

➤区分高血压急症和亚急症

➤实施个体化治疗

图1 急诊高血压处理流程

图2 高血压急症治疗流程

在高血压急症治疗中，降低血压只是一种手段，“保护或恢复重要靶器官的功能”才是目的，才是我们需要的结果。

➤个体化治疗各类不同情况的患者：因人而异（包括年龄）、因疾病而异

➤迅速恰当地将患者的血压控制在目标范围内

➤最大程度地防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害

2.接诊流程

图3 急诊高血压患者接诊流程

3.降压目标和药物选择

治疗原则：

➤静脉用药为主：起效快、半衰期短

➤数分钟-2小时：血压平均下降10%-25%

➤2-6小时：至160/100-110mmHg

➤血压达标，治疗诱因、原发病及并发症

血压控制并非越快越好，也并非越低越好，需要在对患者充分评估的基础上，制订个体化的治疗方案，有节奏、有目标地降低血压。

治疗目标：

➤第一目标：在30～60分钟内将血压降至一个安全水平。

建议：在给予降压治疗的1小时内使平均动脉压（MAP）迅速下降，但不超过降压治疗前血压的25%。但多数学者认为，应在最初1小时内将血压降低约10%，随后2～4小时内进一步将血压降低10%～15%，主动脉夹层例外。

➤第二目标：达到第一目标后，应放慢降压速度。减慢静脉给药的速度，加用口服降压药物，逐渐将血压降低到第二目标。

建议：在给予降压治疗后的2～6小时内将血压降至约160/（100～110）mmHg，并根据患者的基础血压和具体病情适当调整。

➤第三目标：若患者可耐受降压治疗第二目标且其临床情况稳定，在以后24～48小时内逐步降低血压至正常水平。

表1 不同高血压急症的治疗目标

药物选择：

表2 推荐的静脉治疗药物

表3 常用静脉注射药物

4.注意事项

➤高血压急症的临床病理生理学较为复杂，治疗时指南的应用需结合个体化治疗原则

➤高血压急症临床治疗宜采用半衰期较短的药物为主，采用静脉给药途径，避免口服或舌下含服快速降压药（如硝苯地平）

➤药物治疗与一般治疗并重，如安静休息、吸氧、维持生命体征平稳、适当镇静等

➤如果患者出现局灶的神经系统障碍，除颅压急剧升高外，在脑影像检查前不建议进行急诊降压处理