静脉降压药物的使用，从原则到细节

作者：刘严

单位：清华大学玉泉医院

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高血压急症是指血压短时间内严重升高（通常收缩压SBP＞180 mmHg和/或舒张压DBP＞120 mmHg）并伴发进行性靶器官损害。

在明确诊断高血压急症后，需要根据病情评估进行针对性治疗。静脉应用降压药物的治疗目标为：

第一目标：0.5~1h，使血压降至第一目标值——不同疾病目标血压不同（原则上降低不超过治疗前血压的25%）。

第二目标：2~6h，逐渐将血压降低到第二目标（参考值160/100 mmHg）。

第三目标：24～48小时内，逐步降低血压至正常水平。

最后，逐渐由静脉给药过渡到口服药物治疗，静脉药物逐渐减量直至停药。

表1 高血压急症降压目标

硝酸酯类药物主要包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯以及单硝酸异山梨酯，前两者在高血压急症中降压起效迅速、疗效明确，而后者起效慢、半衰期长，不适于高血压急症的降压治疗。

表2 不同硝酸酯类静脉制剂的药代动力学特点

常用于ACS、心衰合并血压升高的高血压急症。

硝酸甘油：起始剂量5～10 ug/min，每3～5分钟以5～10 ug/min的步距递增剂量，剂量上限一般不超过200 ug/min。（NS 48ml+硝酸甘油10mg→1.5~3 ml/h起）

硝酸异山梨酯：初始剂量1～2 mg/h，根据个体需要每5～15分钟以1 mg/h的步距调整剂量，剂量上限一般不超过8～10 mg/h。（NS 25ml+硝酸异山梨酯25mg→2~4 ml/h起）

对于心衰伴有血压升高者，静脉硝酸酯类药物剂量一般较大。文献报道，硝酸甘油最大剂量可用至640 ug/min，硝酸异山梨酯最大用至50 mg/h。 

（1）用于控制血压时，一旦血压控制达到靶目标，口服药物已经起效时，即可停用静脉药物，转为口服药物进一步控制血压。

（2）停止静脉用药时应逐渐减少剂量，避免出现症状反跳。一般硝酸甘油减量至5 ug/min、硝酸异山梨酯减量至1 mg/h时可停用。

（3）连续应用48～72 h后，均可产生耐药，而经过一个短的停药期（24 h）后，耐药迅速消失。

（4）头痛是最常见的不良反应，呈剂量和时间依赖性。减少剂量或随着应用时间延长，大多数患者症状可缓解。

（5）严重低血压（收缩压<90 mmHg）或血容量不足时应避免使用。

（6）原发性闭角型青光眼未经手术治疗者，应避免使用；如果不得不用，则需密切监测眼压及眼部的症状。

（7）由于可引起颅内压升高，降低脑组织灌注压，不建议用于出血性或缺血性卒中急性期伴高血压患者，以及其他原因所致的颅内压高患者。

（8）由于可引起反射性心率增快，当心率>110次／分时，应慎用。

（1）用于高血压急症，如高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压等的紧急降压，也可用于外科麻醉期间进行控制性降压。