CSCSF 2018｜陈纪言、何鹏程：当代CTO面临的困境及解决之道

当代CTO治疗的困境

对于CTO PCI而言，临床医师对病变了解的程度及准确度决定了不同的治疗策略以及不同的患者预后。目前临床中，在CTO处理方面主要面临两大困境：第一，对于CTO病变而言，手术时机与治疗策略的选择，如何让患者有更好的获益；第二，技术方面如何成功开通CTO，减少失败。

CTO患者的治疗理念

首先在治疗理念方面，面对CTO病变，明确适合开通CTO的患者类型，有助于提高临床医师CTO PCI水平及治疗理念。开通CTO病变的主要目的是改善患者预后，提高患者生活质量。CTO PCI治疗效果的相关临床研究显示，如果心梗患者存在CTO病变，则其预后相较于无CTO病变的患者更差；但如果患者曾经开通过CTO病变血管，当非CTO病变血管发生心梗时，可能存在一定比例的侧支循环，保护心肌，患者预后会更佳。

另一项临床研究结果显示，随着患者缺血负担的加重与缺血范围的增加，患者死亡率是增加的，但患者可能从CTO PCI中的获益也越明显。COURAGE研究结果显示，对于稳定型心绞痛患者整体而言，进行CTO PCI对患者的左室射血分数、生活质量以及预后没有明显的影响，但如果根据不同缺血负荷来对患者进行分组研究则会发现，如果患者缺血负荷增加，则可从CTO PCI中获益。EURO CTO研究将入组患者分为最佳药物治疗组与PCI联合最佳药物治疗，研究结果显示，PCI联合最佳药物治疗组在生活质量、体力限制以及心绞痛发生率方面有显著改善。但DECISION CTO研究结果却显示CTO PCI对于患者预后没有明显作用，这和研究设计存在一定关系。

综合现有临床研究结果，对于不同的CTO病变患者应制定个体化治疗策略，每一个CTO病变都不同，对于每一个CTO病变都应该进行个体化的分析，不同CTO病变的解剖结构及其对心肌的影响不同，患者的心肌缺血程度也不同，临床医师应综合分析哪些患者可以从CTO PCI中获益。如果患者总的心肌缺血比例在10%以内，进行血运重建的效果并不明显，患者预后及生活质量没有明显改善；但当患者心肌缺血比例超过10%，血运重建的获益将随着心肌缺血比例的增加而增加。当临床医师面临CTO病变时，若患者心肌缺血比例较低，则并发症的风险较高且远期获益并不明显。所以对于CTO患者而言，临床医师应该结合患者心肌缺血范围来判断是否进行CTO PCI；如果心肌缺血范围足够大，有理由相信患者可以从CTO PCI中获益。临床医师应该整理清楚适合进行CTO PCI的患者类型，不要因为一种不清晰的观点影响对于CTO PCI的理解，继而影响CTO PCI技术与理念的提升。

三大方法提高CTO PCI技术

在技术方面，临床医师使用的器械已有了很大进步，目前CTO PCI的成功率在80％~90％左右，但临床医师对于技术的不确定性或恐惧阻碍了CTO PCI 的进一步发展。具体而言，目前仍有很多中心的有经验的术者认为CTO是不可逾越、不可复制以及不可学习的。但实际上，不论CTO PCI多么复杂，都可以通过正确的学习方法去掌握与学习，其中的关键是掌握正确的学习方法，减少对CTO的恐惧，减少对技术的担忧。

针对这些问题，有三个解决之道。第一，临床医师可加入具有丰富经验的CTO团队以及CTO俱乐部，加入其中并讨论学习CTO PCI技术，可以帮助临床医师减少对技术的担忧以及对CTO的恐惧。第二，需要有一个导师进行正确的指导。大家熟悉的亚太CTO流程图中设计了导师在CTO介入中的重要作用，亚太CTO流程图推荐，如果面对J-SCORE>2分的复杂CTO病变，不完全成熟的CTO术者应该在导师指导下或与导师共同完成CTO PCI；而对于J-SCORE<2分的CTO病变，掌握了基本CTO开通技术的医师可以尝试单独开通，并且总结成功与失败的经验。第三，学习CTO PCI技术，学习亚太CTO俱乐部的CTO治疗流程，对于临床医师合理使用正确CTO开通技术，增加术者自信心十分重要。

总 结

目前临床中处理CTO病变面临的主要困境就是CTO治疗理念与CTO开通技术。在CTO治疗中，临床医师应结合患者个体缺血情况进行具体分析，再制定治疗策略；在CTO治疗技术上，临床医师应在导师指导下用正确的方法学习正确的决策流程，不断完善与提高CTO PCI水平。