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症状,属于医学术语,在老百姓口中叫“不舒服”更加合适。症状很重要,常常是疾病发生,症状先行,正因为有了症状,患者才会来看病,而缓解症状,也是患者就诊的主要目的之一。 [转载出处:www.ii77.com]
但当前医疗条件不断进步,很多人会在出现症状之前发现身体的异常。有的人理性客观,积极就诊;而有些人,则会坚持,没有症状,看什么病。此时,“没有症状”似乎成了“绊脚石”,耽误诊治。
最近碰到的一名患者即是如此,我们借此来看一下,是不是没有症状就没有危险?没有症状就不需要治疗?
作者:何金山
单位:北京大学人民医院
本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。
患者为中年女性,45岁,平素体健,无高血压、糖尿病、冠心病等病史,体检过程中发现了心电图的异常(图1、图2)。
图1 患者体检的心电图,提示为窦律,完全性右束支传导阻滞,2:1房室传导阻滞
图2 住院后复查心电图同体检时发现
我们建议患者进一步治疗,患者拒绝,理由是身体一直很好,没有不舒服,自觉不需要治疗。
但作为心内科医生,尤其是电生理医生,看到患者心电图的异常:窦性心律,PR间期200ms左右,完全性右束支传导阻滞,清醒状态下出现的2:1房室传导阻滞,大概不亚于冠脉医生看到患者心电图出现ST段抬高。
只不过真正冠脉出现问题的患者,会有明显的胸痛,促使患者就诊,而合并了上述如此多心电图异常的这位患者,暂时尚未出现症状,因而拒绝就诊。
好在患者的儿子还算有一些医学常识。我们仔细和他交代,现在他母亲心电图异常明显,进展为三度房室传导阻滞的风险极大,而三度房室传导阻滞可导致晕厥,甚至猝死。他努力做了母亲的工作,答应入院进一步检查治疗。
回顾一下患者的心电图,清醒状态下出现的2:1房室传导阻滞,一定是存在问题的,只是这个问题在哪?房室结还是希浦系?
2:1房室传导阻滞,因为看不到是否存在PR间期的延长,不能归类为二度I型或者二度II型。
但结合该患者PR间期无明显延长,合并右束支传导阻滞的特点,考虑阻滞点在希浦系的可能性比较大。因为相比于希浦系,房室结出现阻滞时,PR间期延长常常更加明显,况且,从概率的角度来看,在右束支传导出现问题的前提下,发生2:1房室传导阻滞,我们更倾向于用一元论把问题都归因到希浦系上。
经过了上面的分析,我们倾向于认为患者是由于希浦系阻滞导致的2:1房室传导阻滞,进展为三度房室传导阻滞的风险极大,需要进一步进行电生理检查,测量HV间期,明确阻滞位点在希浦系,必要时植入起搏器进行治疗。
可这进一步的治疗计划,在患者那里遇到了更大的阻碍,本身就没有什么症状,住院都不愿意,还要给我进一步检查?还要给我植入起搏器?
“您现在的心率就处于一个5折的状态,2个窦律下传1个,如果打折的力度再大,3个传1个,4个传1个,甚至打折到免费,所有的窦律都不下传,心率就会很慢很慢,慢到连大脑的血液供应都维持不了,轻者出现晕厥,严重的出现持续的晕厥,就猝死了。”
我们只能苦口婆心地劝说:“现在我们只需要做一个简单的检查,虽然有一定的创伤,但是风险很小,我们通过这个检查来看一看,您是不是真的属于猝死高危的患者,如果是,我们再商量要不要植入起搏器治疗。”
虽然心里还是抵触的,但在我们和她的儿子的反复解释和劝说下,患者还是认识到了自己问题的严重性,答应进一步的电生理检查治疗。
于是在术中,在希氏束的部位放置一根4级导管,记录下A波、H波和V波。对应着体表心电图我们发现,窦性心律下传时(蓝色方框),A波、H波、V波均存在,HV间期轻度延长为64ms,窦性心律不能下传时(红色方框),A波、H波存在,V波却不见了(图3),说明H到V的传导出现了阻滞,即系浦系阻滞。
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