周末文摘丨弥合裂痕：让医疗器械临床试验更科学合规

1. 国家有关法规和技术要求引入临床流行病学、循证医学的技术内容

2012 年8 月，原国家食品药品监督管理总局医疗器械司发布了《医疗器械临床试验质量管理规范（征求意见稿）》（以下简称医疗器械GCP 征求意见稿）。此前，医疗器械临床试验处于比较原始的阶段。绝大多数从业人员出身于办理各类..证的咨询公司，行业从业人员整体缺乏GCP意识。医疗器械GCP 的发布，是中国医疗器械临床试验走向正规的第一步。

2015 年5 月19 日， 原国家食品药品监督管理总局（以下简称“国家局”）组织制定了《医疗器械临床评价技术指导原则》，这是中国第一部关于医疗器械临床试验的技术规范性文件。在这部技术指导原则里，首次引入了循证医学、临床流行病学的理念，开启了中国医疗器械临床评价工作的新阶段。同年，在广州举办的CIMDR 论坛，国家局医疗器械技术审评中心各处审评老师在各个分论坛都在讲牛津大学循证医学的证据等级及其评价标准。一时间，循证医学、系统评价、META 分析成为医疗器械临床评价的新坐标。

2018 年国家药品监督管理部门又发布了《医疗器械临床试验设计指导原则》，近期发布的各类产品的..指导原则里均增加了临床流行病学、循证医学的内容。这些指导原则中关于临床试验设计的描述，可以视作临床流行病学关于科研方法的浓缩版教材。

从这些法规及国家局发布的技术文件里可以看出，国家局医疗器械技术审评中心在完善医疗器械临床试验的审评要求，一改过去只有生物统计学对科研设计的单方面要求，加入循证医学、文献检索、文献评价、临床流行病学的科学内容。

2. 医疗器械临床试验学科的复杂性在增加

因为医疗器械行业大部分体量较小， 企业规模小， 财力有限，绝大多数企业年收入维持在几千万的水平，这类企业没条件在临床试验投入很大，因此医生、统计学家对医疗器械临床试验的参与度远远低于药物临床试验。一项优秀的医疗器械临床试验，单从方案设计阶段来说，必须有临床研究者、申办方、方法学（统计学、循证医学、文献学）专家的共同参与。医疗器械本身的多样性，导致临床试验的设计难度远大于药品临床试验。

从方案设计的类型看，药物临床试验基本都是属于临床治疗性研究。整体设计思路按照临床流行病学、循证医学里的治疗性研究要求进行即可。而医疗器械则不同，不仅限于治疗，还包括了诊断、检测、预后、参考诊断、预防性研究。

特别是2015 年以后，因国家各有关部门对创新医疗器械实行了众多奖励政策，加之我国各类来源的创新医疗器械资源释放，导致在医疗器械领域不断涌现出新的产品。没有同类产品的三类高风险创新产品，将中国医疗器械临床的整体设计要求提到了一个新的台阶。企业无法依靠自身研发能力胜任临床试验的设计，必须借助外部力量，结合各学科、专业的优势，共同完成这项工作。

3. 生物统计在医疗器械临床试验领域的特殊性

在过去的十年时间里，统计学一直是困扰医疗器械临床试验行业的一个大难题。造成这种现象的原因有以下几种：（1）致力于医疗器械临床试验的统计学家数量远低于药物临床试验，导致在医疗器械临床试验的各方从业人群中，统计学曲高和寡；（2）医疗器械申办方几乎没有临床试验方案设计的专业人员，对临床试验设计一无所知，导致关于方案设计的信息，申办方、审评方、CRO 等几个参与方信息极不对称；（3）从事医疗器械临床试验服务的CRO 缺乏统计学专业人才，无法代替申办方完成生物统计的相关工作。中国医疗器械的申办方对医学统计、临床医学、科研设计的陌生程度，远高于药物临床试验申办方，以至于绝大多数医疗器械企业对统计学生出既怕又恨的复杂心态。

1. 学科之间的裂痕

医疗器械临床试验所涉及到的主要学科有：（1）医疗器械研发本身所涉及的学科（如：光学、电学、化学、机械、软件、生物工程等，依具体产品不同而不同）；（2）临床医学（依据具体产品应用的临床专业领域不同而不同，如肿瘤、消化、心血管介入、心外、产科、妇科、临床免疫、分子诊断、消化、呼吸、器官移植、血液净化等）；（3）临床科研方法学（含生物统计学、临床流行病学、循证医学、医学文献学）；（4）临床试验管理。

上述学科中，后三种基本分布在医学院校，仅少数从事统计工作的专业人员不是来自医学院校的预防医学、医学统计专业，而是来自其他类型高校的数学、统计专业。前者因共同的医学基础，且学科之间的关联度相对较好，医学院校毕业统计人才融合较好。但来自非医学院校的数理统计人员在面对医学科研的统计问题时，对临床专家的依赖程度远大于医学院校培养的有医学基础背景的生物统计人员。更为严重的是，医疗器械相关学科距离临床医学就更远。中国的药学院有部分是从医科大学分离出来，还有一大部分药学院就在医科大学里。但是，中国的医学院校很少有医疗器械学院的。医疗器械相关的学科分布在工学院居多。

从学科的内容来看，上述与医疗器械临床试验相关的学科里，第一道裂痕是器械与临床医学之间，第二道裂痕出现在器械与生物统计之间，第三道裂痕出现在器械与循证医学之间。

循证医学是从解决临床实际问题出发，寻找、提供最佳的临床决策、卫生政策依据的学科，它结合了临床流行病学、生物统计的部分内容。因此，循证医学与除器械以外的其它学科的距离相对较小。循证医学在中国经过近二十年的发展，特别是在中国循证医学中心的引领下，在临床科研、药物临床试验、卫生决策等众多领域，相对医疗器械领域，已经先行一步。但这两年这一名词突然出现在医疗器械临床试验领域，还是让众多医疗器械领域的专业人员感到陌生。我们希望少些商业炒作，让循证医学的思想，循序渐进地植入到医疗器械临床试验。

2. 行业之间的裂痕

绝大多数医疗器械临床试验的申办方以生产、销售为企业的首要发展战略，企业最关心的是生产和销售，研发投入的不足是中国医疗器械行业的普遍现象。参与医疗器械临床试验生物统计审评的专家，基本都是高校、科研院所及医院的统计专家，很少有来自第三方服务公司的专业人员。高等院校的核心任务是教学与科研，而不是临床试验，医院又与高校不同，医生主要的任务是医疗，医疗器械临床试验仅仅是极少数医生愿意参与的工作。这三个行业的职责方向不同，实际工作中应对的主要矛盾不同，导致彼此之间存在一定裂痕。

3. 从业者间的裂痕

因专业不同， 参与人员的主要工作任务、目标不同， 导致大家在为医疗器械临床试验走到一起的时候， 个体所表现出来的背景文化、思维方式有较大差异。体制内事业单位的文化与中国绝大多数的医疗器械民营企业的文化有较大差别。好比让石油工人与苏绣女工坐在一起商谈专业合作。

1. 国家行政部门在审评审批上的引领

近年来，在国家局及医疗器械技术审评中心的正确领导下，国家局医疗器械技术审评中心推出了一系列指导性文件，并着力落实在行业发展的实际工作中。在国家局的各类论坛、高级研修院的各类学习班上，专家不遗余力地宣传最新的法规动向和技术要求。行政审批的过程越来越公开透明科学，极大地振奋了从业者的信心。这是中国医疗器械行业发展的最根本方向。在把各学科、各专业的内容，科学有机地融合到审评工作中，国家局及其医疗器械技术审评中心是领航者。作为医疗器械临床试验从业人员，我们期盼在国家局及其医疗器械技术审评中心的科学监管下，与医疗器械研发专家、生物统计专家、循证医学与临床流行病学专业研究者一起，把中国的医疗器械临床试验做得更科学合规。

2. 丰富专家队伍，学术领域百家争鸣

客观公正地看待每个学科在临床试验中起到的重要作用，避免出现一家独秀的学科垄断。在所有涉及多学科合作的领域，都存在一个共性的问题，那就是各学科领域的团结与合作。在医疗器械临床试验领域，我们特别期待百花齐放、百家争鸣。作为参与审评的专家，要自己切实避开商业嫌疑。在个别专家资源紧缺的专业，坚决避免一人独霸的局面出现。在专家资源紧缺的专业或学科里，建议适当放宽对人才的职称要求，让更多的中青年专家参与到这个行业里来。

3. 鼓励发展第三方学术外包组织

中国的第三方学术外包组织整体水平与国际先进地区相比，存在较大差异。一方面，中国第三方学术外包组织自身整体水平不高，极度缺乏高水平的专业从业人员。在生物医药领域，中国还有几家第三方学术外包组织做得规模较大，但是在医疗器械第三方服务这个小范围内，极度缺乏理念先进的第三方学术外包方队。目前，在中国从事医疗器械第三方学术外包组织基本没有“学术”二字而言，绝大多数是咨询公司， 更多的是多年前的“ 办证”“代理”公司。但是，市场的需求是客观的，不专业的第三方外包公司的存在和不断壮大，也是不争的事实。

另一方面，中国绝大多数医疗器械企业，习惯做甩手掌柜，习惯于接受免费咨询、不尊重知识、不尊重专业技术服务的现象比较普遍，渴望以快捷酒店的价格享受五星级酒店的服务，这种想法与现实严重脱节。众多行业学会、协会应避免拉帮结派、搞小集体主义，真正发挥自身价值，将发展行业作为第一目标。

与药品相比，医疗器械的市场体量小，更新速度快。创新产品的不断出现，增加了医疗器械临床试验方案设计的难度。另一方面，从事本行业的交叉学科、复合型人才不多，而监管部门的要求不断提高。呼吁更多的临床医学专家、循证医学与统计学专家，投身到医疗器械临床试验中来。我们相信，在国家药品监督管理局及医疗器械审评中心的领导下，在有识之士的共同努力下，中国医疗器械临床试验行业一定会越来越科学规范。