袁晋青：合并房颤冠心病患者药物治疗——抗凝抗血小板孰轻孰重？

冠心病患者合并房颤的抗栓难点

来自阜外医院的一项针对冠心病合并房颤患者PCI术后的长期预后分析指出，在中国单中心大样本共10724例PCI患者中，合并房颤患者常伴随更多高危临床因素。与非房颤组相比，合并房颤患者行PCI治疗的全因死亡、心原性死亡、支架血栓、脑卒中和MACCE的发生率明显升高。经过基线调整后，两组事件预后无差异。且合并房颤不是行介入治疗远期预后不良的独立危险因素。

ACS患者与房颤患者的抗栓治疗有所差异。ACS患者存在冠脉血栓（白血栓“动脉血栓”），需要抗血小板加抗凝治疗。而房颤患者存在心房血栓（红血栓“静脉血栓”），需要抗凝治疗。对于ACS合并房颤的患者，更需要同时进行抗血小板和抗凝治疗。而在药物作用机制方面，传统抗凝药物华法林能够抑制II、VII、IX、X因子，发挥抗凝作用。新型抗凝药能够抑制Xa（利伐沙班、阿哌沙班与依度沙班）与IIa因子（直接凝血酶抑制剂达比加群）。另外，阿司匹林通过抑制花生四烯酸途径抑制血小板活性，氯吡格雷、替格瑞洛及普拉格雷等药物则通过抑制ADP途径发挥作用。同时采用抗凝与抗血小板治疗策略会导致出血风险增加。因此，抗栓需求与出血风险叠加是ACS合并房颤患者的抗栓难点所在。

ACS合并房颤患者的抗栓方案选择

抗栓治疗方案有：单一治疗方案、抗血小板药物+口服抗凝药、抗血小板药物双联疗法、三联抗栓疗法。ACTIVE W研究显示，相比双联抗血小板治疗，房颤患者长期服用口服抗凝药发生卒中、非中枢神经系统栓塞、心肌梗死或血管源性死亡风险更低。WOEST研究表明，PCI术后1年双联抗栓（抗凝药+氯吡格雷）任意出血事件风险显著低于三联抗栓（抗凝药+氯吡格雷+阿司匹林）。同时，需要给予抗凝药的PCI患者放弃阿司匹林后的双联疗法不增加不良心血管事件风险。

丹麦国家队列研究显示，双联抗血栓治疗较三联治疗降低出血风险，且不增加血栓栓塞风险。2011年一项荟萃分析显示，三联治疗较非三联治疗显著降低卒中风险，而心肌梗死风险相当。全因死亡率相当，主要是由于三联治疗的大出血增加，抵消了卒中的获益。一项评估联合治疗方案出血风险的研究显示，与其他治疗方案相比，房颤患者华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联疗法出血风险更高。共识推荐使用系统评分工具指导决策。ACS推荐GRACE评分和CRUSADE评分。非瓣膜性房颤推荐CH₂ADS₂-VAS_C评分和HAS-BLED评分。出血高危患者依然可以从抗栓治疗中获益。

新型口服抗凝剂的研究进展

PIONEER研究将行PCI置入支架的NVAF患者分为三组进行药物治疗：利伐沙班+氯吡格雷组、利伐沙班+氯吡格雷+阿司匹林组、氯吡格雷+阿司匹林组。该研究是第一个在行PCI房颤患者中完成的与传统VKA比较的NOAC的随机对照研究。结果显示，利伐沙班联合抗血小板药物与传统治疗疗效相当；两组利伐沙班均显著减少出血事件与因不良事件导致的再住院率。考虑到安全性和临床应用的简便性，利伐沙班15 mg+单抗血小板优于其他策略。

RE-DUAL PCI研究旨在检测达比加群双联治疗与华法林三联治疗的疗效和安全性。结果显示，达比加群两个剂量（110/150 mg bid）双联治疗均显著降低ISTH大出血和临床相关非大出血事件（CRNM）的发生率，且疗效非劣效于华法林三联治疗。该研究提示，口服抗凝药+氯吡格雷/替格瑞洛是合并房颤的ACS或PCI患者的用药趋势。

指南对ACS合并房颤患者的抗栓推荐

2015年ESC NSTE-ACS合并房颤患者的抗栓管理推荐如下：（Figure 1）

小 结

最后，袁晋青教授总结道，相比双联抗血小板治疗，房颤患者接受口服抗凝治疗预防血栓栓塞事件的风险更低。对于合并房颤需要长期口服抗凝治疗的PCI患者，双联抗栓疗法相比三联抗栓治疗出血风险更低，且不增加缺血事件风险。最新临床研究证实了合并房颤的ACS/PCI患者应用新型口服抗凝药物的双联抗栓疗法的安全性及有效性并不劣于传统药物，但仍需长期的研究观察。