化疗急症之肿瘤溶解综合征该如何处理？

作者：因果

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ATLS以淋巴瘤为高发，亦可见于白血病，尤以ALL最多见。一般认为肿瘤负荷重、化疗前血尿酸水平高、酸性尿等为高危因素，当肾脏不能清除过多尿酸时，尿酸即可于肾远曲小管、集合管、肾盂、肾盏或泌尿道中形成结晶沉淀和尿酸盐结石，引起少尿而导致肾功能衰竭。

ATLS的主要治疗措施为水化，应用别嘌呤醇抑制尿酸形成，碱化尿液以减少尿酸盐结晶形成，冲洗原已沉积的尿酸盐结晶等，重者应考虑血液透析。

监测生命体征、出人量、肾功能、电解质、乳酸脱氢酶（LDH）、尿PH等。

开始治疗前24~48小时至治疗完成后48~72小时，每天输液2500~3000ml/m2低渗或等渗盐液，必要时予利尿药，保持尿量3000ml/d以上，如单独应用静脉利尿药，不能保证足够尿量，可以考虑静脉使用甘露醇（200~500mg/kg q6h）。

静滴碳酸氢钠使尿PH维持在7.0~7.5，一旦高尿酸血症纠正，应停止碱化尿液。应注意PH过高会引起继发性黄嘌呤和磷酸钙在肾内的结晶，加重低钙症状。

饮食中应限制磷的摄人；给予补液、利尿以促进磷的排出；可采用磷结合剂或透析去除过多的磷。

低钙血症症状明显，如伴手足抽搐、低血压、Chevostek征或Trousseau征阳性、伴或不伴心律失常等，应予立即处理。

一般采用10%葡萄糖酸钙注射液10ml（含Ca2+90mg）稀释后静脉注射>10分钟，注射后立即起作用，必要时可重复使用以控制症状。注射过程中应密切监测心率，尤其是使用洋地黄的患者，以防止严重心律失常的发生。

若症状性低钙血症反复发作，可在6~8小时内输注10~15mg/kg的Ca2+。Ca2+浓度不应>200mg/100ml，防止外渗后造成对静脉和软组织的刺激。若患者伴有低镁血症必须同时予以纠正。

当血钾>6mmol/L；或者血钾尚不太高，但心电图已有典型高钾表现；或者有高钾所致的典型神经肌肉症状时，必须进行紧急处理。主要药物及措施包括以下几种：

➤利尿

利尿剂首选袢利尿剂，可促使钾从肾排出，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。40mg呋塞米、10mg托拉塞米、1mg布美他尼三者利尿效果相当。

临床最常用的利尿剂是呋塞米，应用后10分钟内起效，可持续3~4小时，其剂量与效应呈线性关系；由于托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高，对部分患者利尿效果更好。

➤促进钾离子向细胞内转移

①碳酸氢钠除对抗高钾对细胞膜作用外，还能促使钾进入细胞内。可用5%NaHCO3溶液静脉快速滴注，或取10~20ml静脉推注，用后5~10分钟起作用，并持续到滴注结束后2小时。

②葡萄糖+胰岛素，胰岛素可促使细胞对K+的摄取，从而使血钾下降，同时注射葡萄糖则可防止低血糖出现。糖和胰岛素的比例为4:1~6:1，即50g糖加8~12U胰岛素。

➤对抗心肌毒性

葡萄糖酸钙可直接对抗因血钾过高对细胞膜极化状况的影响，使阈电位恢复正常。

➤离子交换树脂

可口服或灌肠，每50g降钾树脂可使血钾下降0.5~1.0mmolL。

➤透析

为最快和最有效方法，可采用血液透析或腹膜透析，但后者疗效相对较差，且效果较慢。应用低钾或无钾透析液进行血液透析，可以使血钾几乎在透析开始后即下降，1~2小时后血钾几乎均可恢复到正常。

在血镁严重过低、同时有明显症状（血Mg2+<0.5mmol/L）时，应即刻从静脉补充镁。一般可用50%硫酸镁2ml或25%硫酸镁5~10ml加人5%葡萄糖液缓慢滴注，并在心电图严密监护下进行。

别嘌醇可以竞争性抑制黄嘌呤氧化物，阻断黄嘌呤和次黄嘌呤转化为尿酸，可预防和治疗高尿酸血症所致的急性肾功能不全，通常需2~3天才起效。别嘌醇可增加黄嘌呤在体内堆积，可能导致黄嘌呤肾病的发生，且对已形成的尿酸无效。

其具体用法为肿瘤开始治疗前24~48小时，口服300~500mg/（m2/d），或静脉注射40~150mg/（m2/8h）；肾功能受损时，应适当减少其用量。

尿酸氧化酶可使尿酸氧化成尿囊素，后者的溶解度是尿酸的5~10倍，在美国和欧洲，该种药物已有替代别嘌呤醇的趋势，它不仅可以预防高尿酸血症，还可用于治疗尿酸性肾病。

其禁忌证是葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症，因尿酸在形成尿囊素过程中将产生H2O2，后者使G-6-PD缺乏症患者发生溶血。

基因重组尿酸盐氧化酶纯蛋白拉布立酶（0.2mg/kg静脉滴注30分钟）治疗尿酸具有更好的疗效，且比非基因重组尿酸盐氧化酶过敏反应更低。

ATLS 48小时内死亡的主要原因为高钾血症，48小时后死亡的主要原因是急性肾功能不全，一旦发生而经常规治疗无效时，应尽早行血液透析或腹膜透析，因血管内代谢产物不易析出，故有条件者宜首选血液透析。

对出现严重的肾功能不全电解质紊乱及符合下列条件之一者应尽早进行血液或腹膜透析：

➤钾≥6.5mmolL

➤持续性高尿酸血症≥0.6mmol/L

➤血磷>0.1g/L

➤血尿素氮21.4~28.6mmol/L

➤血清肌酐442umol/L以上

➤少尿2天以上伴有体液过多、血钙低者

总体来说，ATLS重在预防，预防的核心在于识别高危患者，易出现ATLS的高危因素包括恶性肿瘤高增殖率（如血液系统肿瘤）；肿瘤体积较大；既往有肾功能不全等。治疗期间充分水化，预防性使用别嘌醇，碱性药物碱化尿液，可预防或减轻ATLS。

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