2 个问题读懂「双抗到底怎么用」

[原文来自：www.ii77.com]

双联抗血小板治疗（DAPT）在心血管内科的地位不言而喻，临床中最经常遇到的 DAPT 方案的 2 大难题分别是：

• 如何选择最为合适的 P2Y12 抑制剂。

• 如何优化双抗时程，以期将缺血和出血风险降至最低。

为规范 DAPT 治疗，美国心脏病学会杂志（JACC）近期发文比较了欧美两版权威指南关于管理策略建议的异同（美国心血管学会/美国心脏协会（ACC/AHA）于 2016 年发布《冠心病患者的 DAPT 治疗时间》指南；2017 年欧洲心脏病协会（ESC）发布了《冠心病患者的 DAPT》指南）。

首先从如何评估 DAPT 疗程开始：

缺血或出血并发症的风险特征是 ACC/AHA 和 ESC 指南更新中最重要的概念。两版指南均推荐 DAPT 评分来评估 PCI 术后延长 DAPT 至 12 个月以上的风险/获益，ESC 同时推荐 PRECISE-DAPT 评分作为补充以预测院外出血风险。

 ACC/AHA 指南：DAPT 评分；

ESC 指南：DAPT + PRECISE-DAPT 评分。

表 1：2017ESC DAPT 指南：DAPT 疗程决策的风险评分

ACC/AHA、ESC 指南对 P2Y12 抑制剂选择及启用时间的建议基本一致，主要取决于临床情况。

(1)  非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）、ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）无禁忌证患者，推荐替格瑞洛或普拉格雷优于氯吡格雷（ACC/AHA IIa 级；ESC I 级）。

(2) 关于 P2Y12 抑制剂预处理

ACC/AHA 指南建议 NSTE-ACS 患者行侵入性治疗前给予负荷剂量，STEMI 患者尽早或直接 PCI 前给予负荷剂量（图 2）；

ESC 指南更为详细，普拉格雷一般推荐用于冠状动脉解剖已知且决定进行 PCI 的患者（III 级），对于 NSTE-ACS 患者（图 1），一旦确诊无论保守治疗或侵入性治疗均应考虑给予替格瑞洛，如果无法应用替格瑞洛可用氯吡格雷替代（IIa 级）。

(3)  稳定型冠心病（SCAD）患者，如果行 PCI 治疗的几率高，也可予氯吡格雷预处理，术后推荐氯吡格雷优于普拉格雷和替格瑞洛（IIb 级，图 3）。

图 1：NSTE-ACS 患者 DAPT 中 P2Y12 抑制剂选择（点击、放大可查看大图）

图 2：STEMI 患者 DAPT 中 P2Y12 抑制剂选择（点击、放大可查看大图）

图 3：SCAD 患者 DAPT 中 P2Y12 抑制剂选择（点击、放大可查看大图）

血小板功能检测及基因检测

两大指南均不推荐 DAPT 患者常规进行血小板功能检测及基因检测。