2 个问题读懂「双抗到底怎么用」(2)

1. SCAD 患者 PCI 术后 DAPT 时程推荐（图 6） [转载出处：www.ii77.com]

• ACC/AHA 指南：金属裸支架植入术后 1 个月；DES 植入术后 6 个月，HBR 者可缩短至术后 3 个月；治疗期间无出血并发症或低 HBR 者可适当延长 DAPT 疗程至 30 个月；

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• ESC 指南：DES、DCB 植入术后 6 个月，无论支架类型，高出血风险患者植入支架后 DAPT 疗程缩短至 3 个月甚至 1 个月。

2. ACS 患者 PCI 术后 DAPT 时程推荐（图 6）

ACC/AHA 指南：无论支架类型，阿司匹林+P2Y12 抑制剂（替格瑞洛优于氯吡格雷）至少 12 个月，推荐低 HBR 患者延长治疗时间；

ESC 指南：推荐高 HBR 患者缩短双联时间（6 个月），既往心肌梗死者延长治疗时间，倾向于使用替格瑞洛。

图 6：行 PCI 的患者 DAPT 疗程推荐（点击、放大可查看大图）

3. 拟行 CABG 患者术后 DAPT 时程推荐（图 7）：

• ACC/AHA 指南：至 2016 年尚无随机对照试验证据来指导冠脉搭桥术后 DAPT 的持续时间，2016 ACC/AHA 指南推荐 ACS 或近期植入支架的 CABG 患者术后尽早恢复 DAPT 并连用至少 1 年;

• ESC 指南：2017 年 ESC 明确提出心脏团队管理在个体出血和缺血风险、指导冠脉搭桥术的时机以及适当的抗血栓治疗方面的作用（I 级）。建议 ACS 或近期植入支架的 CABG 患者术后尽早恢复 DAPT 并连用至少 1 年；低 HBR 者可适当延长疗程，而既往有心梗病史、HBR 患者应考虑 6 个月双联治疗;

• 两版指南指出 CABG 术前氯吡格雷至少停用 3 天（AHA/ACC 指南为氯吡格雷至少停用 5 天）、替格瑞洛至少停用 5 天，普拉格雷至少停用 7 天，阿司匹林无需停药（I 级）。

4.  ACS 患者拟药物保守治疗 DAPT 时程推荐（图 7）：

• ACC/AHA 指南：ACS 患者药物保守治疗推荐阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛 12 个月，优先考虑替格瑞洛，低 HBR 患者可考虑延长治疗时间；

• ESC 指南：ACS 患者药物保守治疗推荐阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛 12 个月，推荐既往有心肌梗死的患者延长治疗时间，优先考虑使用替格瑞洛。

图 7：冠脉造影后行 CABG 或药物治疗患者的 DAPT 疗程推荐（点击、放大可查看大图）

5. PCI 患者行非心脏外科手术的 DAPT 管理：

• ACC/AHA 指南：外科手术应在 BMS 植入术后至少 1 个月、DES 植入术后至少 6 个月进行（I 级）；围手术期应继续服用阿司匹林，术后尽快恢复 P2Y12 抑制剂（I 级）；              

• ESC 指南：外科手术应在支架植入术（不论支架类型）后至少 1 月进行（IIa 级）；近期心梗或有其他高缺血风险的患者，外科手术应在术后至少 6 个月后进行（IIb 级）；部分需要停用双抗的 HBR 患者可使用静脉抗血小板药物进行桥接治疗（IIb 级）。

6. 服用口服抗凝药（OAC）患者的抗血小板治疗：

ACC/AHA 指南：未进行更新；

ESC 指南：对植入支架的 OAC 患者，不论何种支架，考虑进行 1 个月的三联治疗（阿司匹林+氯吡格雷+OAC，考虑用新型口服抗凝药代替维生素 K 拮抗剂），高缺血风险者可延长为 6 个月三联疗法，随后考虑 OAC+阿司匹林/氯吡格雷双联至 12 个月，最后单用 OAC 维持（IIa 级）。