动不动就脑供血不足，哪来那么多供血不足，你是不是误诊了？

[本文来自：www.ii77.com]

头晕/眩晕主要病因包括前庭周围性，精神性和中枢性。中枢性在病因中所占的比例不足10%，作为中枢性头晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩晕病人所占的比例就更少。而且，在神经科就诊的大量头晕/眩晕患者被随意诊断为缺血所致，而这些被误诊的患者多数是焦虑/抑郁所致或伴随明显的焦虑抑郁。

后循环缺血（PCI）是后循环的颈动脉系统短暂性缺血发作（TIA）和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。

20世纪70年代后，明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式，颈动脉供血不足的概念不再使用。1990年美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA，国际疾病分类中野不再使用VBI，2000年Caplan建议统称为后循环缺血。然而我国很多地方在使用椎基底动脉供血不足，仍然保留了1998年的脑血管疾病的分类和2004年脑血管疾病防治指南附录。

后循环缺血（PCI）只包括后循环TIA和后循环脑梗死。在神经科呗误用和滥用的检查方法之最就是经颅多普勒超声（TCD），而TCD在中国所犯最严重的错误也是根据血流速度的改变作出“脑供血不足”的诊断，门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分是做过TCD。

病人常常已经被头晕/眩晕折磨很久了，就诊时坐下的第一句话是“丈夫的头晕”，第二句话是“我有脑供血不足”。然后就会从包里拿出TCD的诊断报告，上面往往赫然写着“椎基底动脉供血不足”，有了这样的诊断报告不容病人不相信自己的供血不足。

那么，TCD能诊断脑供血不足吗？答案是不能。但麻烦的是有很多神经科医生不知道TCD不能诊断脑供血不足，看到这样的报告就认为TCD能够诊断脑供血不足。然而更严重的是写脑供血不足TCD报告的操作者不懂TCD是不能诊断脑供血不足的，如果知道的话这个技术员就不会这样下诊断。

八十年代末TCD开始在我国临床应用，临床医生常常看到的还是这样的TCD报告。血流速度增快提示脑动脉痉挛，血流速度减慢提示脑供血不足。血流速度减慢提示脑供血不足为什么不对？

这里至少模糊了三个概念，动脉内血流速度，动脉内血流量和脑流量。血流速度不等于通过血管的血流量。血流速度等于单位时间内红细胞流动的距离。通过血管的血流量等于单位时间内红细胞流动的体积。在血管管径不变的情况下，血流速度与血流量成正比，若血流速度快，血流量大，若血流速度慢，血流量小。未知血管截面积的情况下，血流速度不能反应血流量。通过血管的血流量不等同于脑血流量。一条动脉内的血流量不能代表供应该区域的脑血流量。脑血流量下降可以通过以下检查得知，CT灌注，MRI灌注，SPECT，PET。动脉内的血流量下降，未必说明该动脉供应区域一定脑血流量下降。

臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系

被臆断的三个主要检查结果包括颈椎骨质增生，脑动脉狭窄和腔隙性梗死灶。

第一：颈椎骨质增生

从外地转来，到门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分拍过颈椎X片，尤其是老年人。颈椎-X片报告上常出现的诊断有颈椎曲度变直，椎间隙变窄，骨质增生等。

2006年发表的一项研究纳入32例临床诊断继发于颈椎骨质增生的VBI（研究组），32例同年龄同性别无症状患者（对照组），平均年龄77岁，研究结果显示，椎间隙狭窄和骨质增生的程度无差别。没有理由将颈椎-X片检查作为常规检查。另外，在转颈试验中，收纳1108例病人，其中有136人不明原因后循环症状，比如头晕，眩晕，意识丧失，跌倒，视物模糊等。对这些患者做了转颈试验。研究结果显示，所有ECVA受压的患者比例为5%，136例不明原因的后循环症状患者ECVA受压的比例为9.6%，28例转头时出现症状患者ECVA受压的比例为18%。972例无症状与108例未转头时出现症状的后循环症状者间ECVA受压比率无差异。因此，颈椎机械压迫不是头晕或眩晕的主要原因。

因此，在颈椎骨质增生与头晕/眩晕中，颈椎骨质增生无差别（X片），转颈后椎动脉受压无差别（椎动脉超声），骨质增生压迫椎动脉稍尖（CTA）。颈椎骨质增生与头晕/眩晕关系不明确，起码不是后循环缺血的病因。

第二：腔梗

在门诊看头晕/眩晕病人时还常常会遇到另外一个现象，病人就诊时的第一句话时“大夫我头晕”，第二句话时“我有脑梗“或”我有腔梗”。然后就会迫不及待地拿出头颅CT片要给医生看，病人的意思很明白，我的头晕/眩晕是脑部的腔梗引起的，大夫你看怎么通过治疗我的腔梗来治疗我的头晕/眩晕。

腔梗与头晕/眩晕无关。一个老年人，如果有高血压，高血脂，糖尿病或吸烟等危险因素中的某一项或某几项，头颅CT或者MRI上有几个小的梗死灶或缺血灶并不奇怪。

腔梗的临床表现为纯运动性卒中，纯感觉性卒中，共济失调性轻偏瘫，感觉运动性卒中和构音不全手笨拙综合征。以上五种表现并没有写着与头晕/眩晕有关系。

第三，脑动脉狭窄

现在越来越多的医生都知道血管影像检查很重要，也有很多病人做了血管影像，那么有脑动脉狭窄是否就能解释病人的头晕/眩晕呢？这里很容易走入另外一个误区。

美国新英格兰医学中心后循环登记对407例病人进行分析，得出在后循环缺血的病因中，有心源性占20%到30%，大动脉粥样硬化占50%，穿支小动脉病变占15%。大脑后动脉（PCA)通过皮层软脑膜供双侧大脑中动脉（MCA)，不容易出现后循环缺血。

除了头晕/眩晕之外，伴有其他小脑/脑干的症状和体征，头晕，复视，构音障碍，跌掉发作和共济失调，这五种症状统称为“5D”。单独的头晕，眩晕，晕厥，跌倒发作或短暂意识丧失少见。

前循环脑动脉狭窄与头晕/眩晕基本上是无关的。即使后循环动脉狭窄也未必一定是病人头晕/眩晕的病因。后循环缺血导致的头晕/眩晕往往还伴随有脑干或小脑损害的其他症状和体征，而以头晕/眩晕为唯一临床表现的后循环缺血极少见。

绝大多数以头晕为主诉的无症状性脑梗死患者按照VBI治疗半年以上无明显缓解。北京宣武医院神经内科门诊2015年1月到2016年1月就诊的98例患者，以头晕为主诉，既往无脑卒中史，查体未见脑及视网膜症状。影像学和多普勒超声检查见有局部腔隙性梗死灶，以及颈动脉B超检出异常。临床上可诊断为ACI，依照VBI药物治疗半年以上，头晕症状无明显缓解的患者。排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠心病，更年期综合症，酒精和药物戒断反应者。

在实验室诊断中，对所有疑为PCI的患者进行神经影像学检查，主要是MRI检查，DWI对急性缺血病变最有诊断价值。头颅CT检查易收到后颅窝伪影的影响，诊断缺血性病变的价值不大。应积极开展血管多普勒超声，CTA，MRA和DSA检查，TCD可发现椎动脉的狭窄或闭塞，但不能成为诊断PCI的唯一一句。心脏超声检查有助于明确来自心脏或主动脉弓的栓塞。颈椎平片检查不是首选或必需的检查。

综上所述，我们应该应积极开展专科医师对PCI的继续医学教育，更新观念和知识，不再滥用VBI概念。准确掌握PCI的早期表现，实现早发现，早诊断，另外，正确认识PCI的危险因素，建立科学的预防和治疗措施。