陶凌：急性冠脉综合征特殊人群的抗血小板治疗方案

卒中／短暂性脑缺血发作（TIA）患者抗血小板治疗建议

既往有缺血卒中或TIA病史的ACS患者，推荐阿司匹林＋氯吡格雷持续12个月。应用DAPT期间发生颅内出血，应停用DAPT，权衡出血和再发缺血事件的风险，于病情稳定2～8周后，适时恢复适度的抗栓治疗。可先启用氯吡格雷治疗，随后继续应用DAPT。

近期消化道出血病史患者的抗血小板治疗建议

具有高危消化道出血风险的ACS患者（包括老年人、服用华法林、糖皮质激素或 NSAIDS等）推荐在氯吡格雷和阿司匹林DAPT的基础上服用PPI 1～3个月；既往有消化道出血史及抗血小板治疗过程中发生消化道出血的ACS患者，应联合应用PPI 3～6个月，其后可继续间断服用PPI；DAPT期间发生消化道出血的患者，可考虑首先停用阿司匹林，如出现危及生命的活动性出血，可停用DAPT；尽快恢复抗血小板治疗，一般3~5天后先恢复氯吡格雷，5～7天后恢复阿司匹林；服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y₁₂受体抑制治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷。

糖尿病患者的抗血小板治疗建议

合并糖尿病的ACS和/或PCI患者，推荐阿司匹林（100 mg/d）＋替格瑞洛（负荷量180 mg，维持剂量90 mg）或阿司匹林（100 mg/d）＋氯吡格雷（负荷剂量300 mg，维持剂量75 mg/d）治疗至少12个月；合并糖尿病的ACS患者行PCI后，可给予三联抗血小板治疗（阿司匹林＋氯吡格雷＋西洛他唑）6～9个月，后维持DAPT至少12个月。

合并肾功能不全患者的抗血小板治疗

合并CKD的ACS患者存在血小板功能障碍及异常的凝血级联反应，同时具有出血及血栓形成倾向。替格瑞洛受肾功能影响较小，因此，CKD患者首选替格瑞洛且无需调整剂量；在接受透析治疗的患者中使用替格瑞洛经验较少，可选择氯吡格雷；根据美国FDA数据，替格瑞洛与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）合用后，肾性不良事件发生率明显高；对于肾功能不全患者，如需联用ARB治疗，DAPT首选氯吡格雷＋阿司匹林。

合并痛风／高尿酸血症患者的抗血小板治疗建议

痛风急性发作时首选氯吡格雷75～150 mg/d，病情稳定后尽早服用阿司匹林75～100 mg/d＋氯吡格雷75 mg/d，6～12个月后改为氯吡格雷75 mg/d长期维持；支架后服用DAPT过程中发生痛风，应权衡缺血和痛风危害，可考虑在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基础上合用抗痛风药物。ACS合并痛风治疗，应考虑阿司匹林对血尿酸的影响，小剂量阿司匹林（75～325 mg/d）可轻度升高血尿酸，一旦证实阿司匹林增加了痛风风险，立即停用阿司匹林或换用西洛他唑＋氯吡格雷。

CABG及非心脏外科手术围术期患者的抗血小板治疗

对于正在服用低剂量阿司匹林（75～100 mg）的CABG患者，术前需停药；对于计划行CABG且正在接受P2Y₁₂受体抑制剂治疗的患者，应考虑在术前停用替格瑞洛至少3天，停用氯吡格雷至少5天；如使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂，至少应于术前2～4 h停用。