药物更新+诊断+治疗要点！中国肺高血压诊断和治疗指南2018要点速读！(2)

治疗

1．避孕：

肺高血压患者妊娠期病死率显著升高，生育期女性患者应严格避孕。

2．康复和运动训练：

病情相对稳定的患者应进行适度运动和康复训练，有助于提高运动耐量、心肺功能和改善生活质量^[74]。

3．择期手术：

择期手术会增加肺高血压患者病情恶化的风险，应尽可能采用局部或区域阻滞麻醉，避免全身麻醉，尤其是需气管插管的全身麻醉手术。

4．预防感染：

感染可导致肺高血压患者病情加重，推荐在秋冬交替季节接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗，降低肺部感染发生风险。

5．心理支持：

肺高血压患者易产生不同程度的焦虑和/或抑郁状态，应充分考虑并评估患者的精神心理状态，鼓励家属给予心理支持，必要时请专科医师进行干预和疏导。

6．出行：

约1/4的肺高血压患者在飞行过程中会出现低氧状态（定义为指尖氧饱和度<85%）。因此WHO心功能较差（Ⅲ、Ⅳ级）或动脉血氧分压<60 mmHg时需谨慎飞行或在飞行过程中有氧气支持。此外，肺高血压患者应避免前往高海拔（1 500~2 000 m以上）地区或低氧环境。

二、支持性治疗

1．口服抗凝药：

CTEPH患者需终生抗凝，IPAH、遗传性PAH和减肥药相关PAH如无抗凝禁忌证可考虑长期抗凝治疗^[75]，而其他类型肺高血压尚无证据支持抗凝治疗可使患者获益。但合并矛盾性栓塞的艾森曼格综合征以及合并肺动脉原位血栓形成的患者需酌情抗凝治疗。

2．利尿剂：

失代偿右心衰竭往往合并水钠潴留，表现为中心静脉压升高、肝淤血、腹水和外周水肿。利尿剂可有效改善上述症状。

3．吸氧：

当外周血氧饱和度<91%或动脉血氧分压<60 mmHg时建议吸氧，使血氧饱和度>92%。

4．地高辛和其他心血管药物：

地高辛可改善PAH患者心输出量，但长期疗效尚不清楚。对合并快速型房性心律失常患者可考虑应用地高辛控制心室率。

5．铁剂：

缺铁在PAH患者中较为普遍，其可使PAH患者运动耐量下降，病死率增加，并且这种铁缺乏与贫血无关。铁缺乏患者可考虑铁替代治疗^[76]，推荐静脉注射铁剂。

三、钙通道阻滞剂治疗

需强调，只有急性肺血管扩张试验阳性的PAH患者可单独使用大剂量钙通道阻滞剂治疗，心率偏快首选地尔硫，心率偏慢则首选硝苯地平或氨氯地平。治疗此类PAH患者所需靶剂量往往较大：硝苯地平120~240 mg/d，地尔硫240~720 mg/d，氨氯地平20 mg/d^[7]。先给予常规起始剂量，观察患者血压、心律、心率、心电图及症状变化，逐渐增加至最大耐受剂量，并定期随访。

四、PAH靶向药物治疗

1．内皮素受体拮抗剂：

内皮素系统异常激活是PAH发生发展的重要机制之一^[77]。内皮素-1主要通过与肺血管壁上的内皮素受体A和B结合发挥肺血管收缩和促平滑肌细胞有丝分裂的作用。内皮素受体拮抗剂通过阻断内皮素-内皮素受体信号传导发挥治疗PAH的作用。

波生坦：波生坦是一种双重内皮素受体拮抗剂，可同时拮抗内皮素A和B受体。BREATHE研究证实波生坦可改善IPAH、结缔组织病相关PAH和艾森曼格综合征患者的运动耐量、心功能、血流动力学参数并延缓到达临床恶化时间^[78]。
安立生坦：安立生坦是一种高选择性内皮素A受体拮抗剂，多项随机对照试验证实安立生坦单药治疗可显著改善PAH患者的症状、运动耐量、血流动力学指标并延缓到达临床恶化时间^[82]。