觉醒型卒中溶栓，为何令我们有所畏惧？(2)

比如下面这篇文章，杂志分值不高，但很能说明问题。题目干脆明了，信息扑面而来。 [好文分享：www.ii77.com]

[好文分享：www.ii77.com]

图3

该研究是回顾性分析，共纳入190例发病时间明确的脑梗死和113例WUS（其中25例3小时内完成CT），两组患者人口学特征、血管危险因素、病因分型（TOAST）和NIHSS评分类似，没有统计学差异；两组头颅CT缺血评分ASPECTS (≥7)和预后评分mRS（≤2）没有差异（图3）。

再来看另一篇文章，杂志甚至都没有影响因子，但是其小心思，也算巧妙。专门比较WUS与清晨发病时间明确的卒中严重程度和临床转归，题面信息也很明确，意思是相差不大（图4）。

图4

当然有发表在好杂志的研究。Fink等2002年发表在stroke的研究，比较WUS（n=100）与常规脑梗死（n=264）的临床与多模式MRI特征[4]。两组患者年龄、性别、TOAST分型和NIHSS评分没有统计学差异。对于3小时以内完成MRI检查的患者，两组DWI和PWI病变体积没有差异，前者DWI-PWI mismatch发生率73%，后者为82%，没有统计学差异。 

所以，似乎没有理由担心，WUS临床和影像特征不同于发病时间明确的缺血性卒中，两者相类似。

尽管上述研究说的天花乱坠，回到真实世界，仍需要慎之又慎。WUS溶栓需要借助谨慎的影像检查才敢决定。比如多模式CT、多模式MR，或者两者相结合。令人畏惧，是因为国内能有几家医院开展急诊多模式CT或MR，除了做研究。

1. 多模式CT指导WUS溶栓

多模式CT包括头部CT平扫、CTA和CTP。CT平扫可排除颅内出血和梗死面积>1/3大脑中动脉供血区；CTA能明确大血管狭窄或闭塞及侧支循环情况；CTP能评价缺血脑组织部位、范围和严重程度。

说教总是枯燥，先来看图。Morelli的临床实例[5]：一例WUS患者，发病时NIHSS为16分。A为MTT图（平均通过时间），右侧MCA供血区MTT大于145%，提示低灌注，MTT数值越大，脑组织灌注越差；B为CBV图（脑血流体积），没有观察到CBV＞2ml/100g区域（提示核心梗死区形成）；CTA显示右侧MCA狭窄（D上）。该病人给予溶栓治疗，3个月mRS 0分，复诊CT仅有右侧颞叶小面积梗死灶。

图5  多模式CT指导下的溶栓实例

Morelli研究多模式CT指导4.5时间窗内的WUS患者溶栓，共纳入非WUS 143例，WUS 27例。结果显示，3个月后两组的良好预后或者轻度残疾没有差异（mRS ≤2；67.1% vs 62.9%），两组的总颅内出血和症状性颅内出血均未见差异[5]。该研究表明，CTP指导的WUS溶栓是安全、有效的。

2. 多模式MRI指导WUS溶栓

磁共振对缺血病变更加敏感，且序列更多，比如DWI、PWI、FLAIR、MRA等。

最早采用DWI-PWI mismatch指导溶栓，前者表示核心梗死区，后者提示低灌注区，两者不匹配区即为缺血半暗带（图6）。该模式指导下的WUS溶栓已被证明安全有效。

图6  DWI-PWI mismatch，红色表示核心梗死区，蓝色表示低灌注区，绿色即为不匹配区，即缺血半暗带

PWI耗时且价格不菲，近年来发展DWI-FLAIR不匹配指导WUS静脉溶栓。DWI阳性而FLAIR阴性便称为不匹配（mismatch，图7）。一般认为，DWI阳性FLAIR阴性，提示WUS发病时间小于4.5小时；DWI 阳性FLAIR亦阳性则提示WUS发病时间大于4.5小时。

图7  DWI-FLAIR mismatch

RESTORE研究是由韩国人主导的第一项前瞻性、多中心的、单臂研究，探讨基于多模式MRI指导下发病时间不明缺血性脑卒中再灌注治疗的安全性和有效性[6]。入组对象是发病时间不明但距离首次发现异常6小时以内的缺血性卒中，且要求DWI-PWI mismatch＞20%，没有DWI-FLAIR mismatch。

共入组239例，83例接受再灌注治疗（静脉溶栓、动脉内治疗或两者联合，其中63例为WUS）。共有5例（6.0%）发生症状性颅内出血转化，其中3例（3.6%）NIHSS评分升高≥4分。37例（44.6%）患者恢复较好（mRs评分≤2分），24例（28.9%）恢复良好（≤1分）。另外，多变量分析显示，与未治疗患者相比，接受再灌注治疗患者与恢复较好预后（mRs评分≤2分）显著相关（OR 2.25）。该研究表明WUS患者接受再灌注治疗是安全且有效的。

3. 单纯CT平扫指导WUS溶栓

上述的急诊多模式CT、多模式MRI可能在很多医疗单位尚不能开展，导致临床应用受限制。那么，仅仅采用急诊常规CT平扫评估WUS溶栓是否可行？真有胆大的这么干。

简单提一下，后文再细说。Barreto等开展一项多中心、单臂、前瞻性、开放标签研究，仅仅采用头颅CT平扫指导WUS的静脉溶栓，要求头颅CT平扫未见超过1/3 MCA供血区低密度影，并且发现异常至团注tPA的时间≤3小时。通过40例样本，证实WUS溶栓是安全、有效的[7]。

单凭一张CT平扫片，即可溶栓，所以似乎没理由担心影像检查的复杂性。

最大的担心是溶栓出血。其实，上面的Morelli研究、RESTORE研究和Barreto等的研究工作已经证实了WUS静脉溶栓或者再灌注治疗的安全性和有效性。再来说几项研究。