觉醒型卒中溶栓，为何令我们有所畏惧？

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作者：邱树卫 易昕

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觉醒型卒中（Wake-up stroke，WUS）的溶栓问题，总感觉临床研究红红火火，真实世界里却不温不火，说得不少，做得不多。超过常规的溶栓时间窗，似乎就没招了，其实是有招不敢用。

之所以不敢溶，主要是害怕出事，也就是担心出血风险。当笔者碰到发病大于10小时的WUS，自己内心就打退堂鼓了，多一事不如少一事，反正根据指南不溶栓，也没有过错。这种担心或畏惧，可能是因为对觉醒型卒中不甚了解。毕竟我们对于WUS的认知可能来自于会议或者上级的意见，很少有闲去一探真相。

先明确一下定义，以确保咱们说的是同一件事情。

觉醒型卒中，亦称醒后卒中，是指睡觉时无新发卒中症状，但觉醒后被患者本人或目击者发现有卒中症状的急性脑梗死。由于其发病时间不明确，通常根据“最后看上去是正常”或者“睡觉前正常”的时间作为发病起始时间，导致发病时长超过4.5小时时间窗，失去静脉溶栓机会，增加不良预后风险。

WUS通常占比所有缺血性卒中的16%～28%，一般说25%，所以不容小觑。其中，大约50%的WUS患者适合静脉溶栓[1]，而接受溶栓治疗的比例却很低。

既然诸多临床研究报道，觉醒型卒中静脉溶栓是安全、有效的，为何我们有所畏惧呢？

WUS发病时间因为以最后看起来正常为起始点计算，再加上发病之后的延误，送到医院的时候，往往已经超过溶栓时间窗，所以不敢溶。那我们就选取几项他人的研究，看看别人的WUS的发病时间范围。

Bal的研究里，患者抵达诊室的平均时间是8.8小时，RESTRORE研究中，抵达诊室的中位时间是8.6小时，都超过4.5小时的时间窗；而后者等到团注tPA时，中位时间已接近11.5小时。

榜样的力量是无穷的。既然他人都能给发病时间超过10余小时的WUS进行溶栓治疗，我们也便可大胆尝试。医学说到底是经验医学，看过别人这样干，自己才有信心和底气。

但是，请注意，从发现异常到就诊的时间，下表所示研究中，都小于3小时。接下来，便要说觉醒型卒中的发病时间问题。

WUS之所以不敢溶，是因为其确切发病时间不清楚。只能以最后看起来正常作为起始点，故而拉长WUS的实际发病时长，与溶栓失之交臂。然而现在研究认为，觉醒型卒中通常发生于觉醒之时或者接近觉醒的时候。这是因为，脑卒中（脑梗死、脑出血与TIA）发病存在显著时间节律性。

META分析显示[3]，午夜至凌晨6时（Midnight-6AM）这个时段，卒中发生风险最低，与其他时段相比，相对风险降低35%；而凌晨6时至中午（6AM-Noon）时段，卒中发生风险最高，风险增加约79%（图1）。

图1  卒中发病的节律性，A：各型卒中；B：缺血性卒中；C：出血性卒中；D：TIA

MR WITNESS研究是当下正在进行的针对WUS的临床试验，近期在STROKE发表了觉醒型卒中的发病时间分布图，更是进一步明确WUS的发病时间，在上午6时～9时发生率高，尤其是7～8时发生频率最高[1]。

图2  觉醒型卒中时间分布

目前还缺少监测睡眠中卒中发生的手段，因此，尽管上述研究表明WUS高发于上午6时～9时，但是还不能从技术上完全确认，卒中一定就发生在觉醒时刻。不过，我们可以这样理解：应激反应是人类赖以生存的不二法门，卒中是严重的应激事件，机体必须快速反应以应对。换成糙话便是：你特么都快要挂了，还不赶紧醒来！ 

因此，WUS通常发生于觉醒或接近觉醒之时，已被人们接受和认知。

此前，我们想当然认为WUS发病时间长，因此担心其与发病时间窗内的脑梗死的临床和影像特征有所不同。现在我们知道，WUS的发病时间点接近于或就在清醒之时，WUS与发病时间确定的卒中的临床和影像特征理当相似。这方面的文献比较多，多以回顾性的分析为主。