首先,看看WUS与3小时时间窗内脑梗死比较。Barreto等2009年stroke发表一项回顾性分析,比较WUS(n=28)与3小时时间窗内脑梗死(n=174),两组均单纯接受常规剂量静脉溶栓。结果显示,两组的良好预后( mRs≤1: 19% vs 32%; mRs≤2: 33% vs. 48%)和症状性颅内出血发生率(7.1% vs 2.9%),均未见统计学差异[8]。因此,该研究证实WUS溶栓的安全性和有效性。不足地方在于WUS样本量小,两组样本量相差悬殊,没有进行倾向性评分匹配统计。
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那与4.5小时时间窗内的脑梗死比较,结果又如何?Anaissie等2016年发表一项回顾性分析,比较WUS接受溶栓(n=46)、WUS未接受溶栓(n=156)与4.5小时时间窗内的对照(n=369)三组间的安全性和有效性,采用倾向性评分匹配分析[9]。结果显示,WUS溶栓患者的出院时mRs、NIHSS评分与对照组没有差异,但是显著优于WUS未接受溶栓患者,提示WUS溶栓的有效性。症状性颅内出血转化三组之间没有统计差异(2.2% vs 0.7% vs 3%),提示WUS溶栓的安全性。
以上两项研究均为回顾性分析,再来看看前瞻性研究结果如何。
Barreto等发表的报道,仅仅采用头颅CT平扫指导WUS的静脉溶栓,寻遍字里行间,要求头颅CT平扫未见超过1/3 MCA供血区低密度影,并且发现异常至团注tPA的时间≤3小时,共纳入40例患者(4例最后确诊为stroke mimics)[7]。结果显示,无1例发生症状性颅内出血;6例(15%)发生非症状性颅内出血;2例死亡,分别死于吸入性肺炎和脓毒性休克,与研究无关;90天随访,2例脱失,剩余38名中有52.6%(20例)患者恢复良好(mRS评分≤1)。
因此,该研究表明,仅仅依据头颅CT平扫指导下的WUS溶栓也是安全、有效的。不足之处在于样本量略少,腔梗比例过高(22%),卒中严重程度较低(中位NIHSS评分 6.5)。仍需要进一步大样本的随机对照研究。
➤ 觉醒型卒中的发病时间点很可能就在患者觉醒或即将觉醒之时。
➤ 觉醒型卒中溶栓的时间窗计算,应当计算从发现异常症状的时候开始计算,不应当以最后看起来正常的时间为计算起点。希望未来,能开发出新型监测技术证实。
➤ 觉醒型卒中溶栓需要进行急诊多模式CT或MR评估,甚至,仅仅依靠头颅CT平扫即可指导溶栓,尤其是腔梗患者。
➤ 觉醒型卒中溶栓是安全和有效的。
目前,WUS和发病时间不明卒中的临床试验,比如MR WITNESS、WAKE-UP、EXTEND等都正在进行,期待他们的结果能更好地指导WUS的再灌注治疗。
知彼知己,百战不殆。对于觉醒型卒中,我们有所畏惧,但仍需知难而行,争取为患者最大获益加油。
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