药品市场转身：在变革中寻求机会

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来源：村夫日记 赵恒 

          第一财经 马晓华

随着国家医保局的成立和组合政策的逐步推出，药品市场不仅只是感受到丝丝的寒意，而是凛冽的寒冬。

原先的药品市场改革一直是雷声大雨点小，很多药企习惯了原有的销售模式。虽然自从2015年以来，政策密集出台，但由于药品招采和支付还是分立于不同的部门，取消药品加成和药占比考核都没有伤筋动骨。大部分药企还处在上有政策、下有对策的应对模式，虽然对市场前景有一些隐忧，但只是对部分产品或市场进行调整，没有从全局战略来做根本性的转型。

随着中国人口结构的快速变化，特别是出生率快速下跌，医保体系的长期可持续性成为政策的重点。为了保证医保基金的可持续发展，优先调整中国医疗体系的扭曲就成为了政策最优先考虑的。长期以来，中国医疗体系的以药养医的问题突出，这导致医疗服务的价值更多的附着于药品、器械和耗材等产品上，而非保证医疗服务的优先性。在这一扭曲的结构背后，是医疗服务价值过低所引起的。如果要调整结构，就需要将医疗服务的价格上调并将产品端的开支大幅下降。因此，药企过去所熟悉的舒适区也就完全消失了。

无论是4+7带量采购，还是DRG支付，随着医保对产品和服务的政策逐步出台，直接或间接的影响到药企的市场空间。

在药品采购领域，药品市场的变革主要源自支付方通过这次创新来推动药价和质量的共同提升。一方面是药品一致性评价来保证质量，一方面是带量采购来推动药价的实质性下降。这对药企产生了前所未有的压力，将加快国内药企的转型升级和外资药企加快引入创新药，加快原研药降价或市场份额的缩减。

对药企来说，带量采购并不是最大的冲击，而是后续医保支付价的推出。药企不参加带量采购并不影响市场的主要份额，还有其他省市的市场可以去发展。但一旦医保支付价推出，在同一通用名下，所有药品的医保支付价格都是一样的，这意味着药企再也无法规避政策了。医保支付价之所以一直没有推出，主要是医保支付价的形成机制没有确定。在带量采购之下，医保支付价的价格形成机制已经明确了。

而支付方的这些举措也有助于在终端控制医疗行为，通过带量采购中的保证用量，强制医院使用采购来的药品，这最终导致医生的医疗行为被迫改变，无法用原有的以药养医的模式来获取灰色收益。

而DRG支付的试点所产生的效果没有药品招采那么快，但却更制度化。

DRG实施之前，支付方的付费是按照医院的规模、病床数和医生等硬件条件，很多医院会宣称他们的病人疾病程度较为严重和复杂，从而消耗了大量的医院资源，因此需要获得更多的赔付。但是，DRG并不是按照医院的特征来进行支付，而是按照病人疾病的严重程度和所需耗费的医生和产品资源来计算的，从而摆脱了无法精确量化医院在治疗疾病上所需耗费的成本所带来的控费难题。

DRG实施后将带来两方面转变。一是医院更关注成本和收益。医院将受限制于成本的考量，必须要考虑收益，而不是仅仅是收入。这就意味着扩大销售并不一定对医院有利，尤其在带量采购实施后，医院的销售将受到限制。医院迫于成本核算的压力，会从整个经营面去考虑产品使用，和过去医院和医生以推高产品使用、消耗资源的做法会有明显改变。

通过一快一慢两个手段，政策希望看到药品开支增速的减缓和服务方改变自身的医疗行为。药企不能再希望能像以前那样可以通过各种手段来规避政策的制约，需要真正考虑自身的转型。

转型需要根据企业自身的能力。对于那些头部企业来说，加快创新药的研发和争取早日进入带量采购是较为明智的选择。通过创新药的发展，能够维持一定的利润水平，而通过进入带量采购，保证自身的市场份额。医保支付价一旦出台，对于依靠关系来获取市场但自身毫无竞争优势的企业是有着最大的冲击。对于广大没有研发能力的中小型企业，尽早转型到大健康或其他周边行业可能是更现实的选择。

而对于外资药企来说，专利悬崖在中国延迟了十多年才出现也是意料之中的。随着原研药无法再获取高额利润，外资将加快引入新药，以维持其在中国市场的营收和利润。但引入新药有一个过程，原研药市场份额未来将面临快速萎缩，需要尽早布局。如果为了保住市场份额，原研药价格断崖式下跌也是可以接受的选择，但只是为新特药上市争取时间。

从整体来看，未来仿制药市场将主要是内资企业的角逐战场，价格和质量是主要的竞争优势。新特药的市场将主要是外资和部分领先的内资药企竞争，外资在这一领域仍将占有较大优势，但价格和疗效将制约这一市场的总体空间。在中国国家医保的单头支付体系下，市场的总支付能力相对有限，市场总规模也要有较为理性的判断。

  在变革的医药市场中，电子处方的推开无疑是直接影响医药市场格局的大动作。

目前，“电子处方流转院外”正在多省开展试点。相关人士表示，处方流转..是医院的“互联网+”建设的重要内容，它的上线弥补了医院服务资源的不足，带动医疗服务模式的升级，使患者就诊的便捷性、自主性大幅提高。

“电子处方流转院外”正在多省开展试点，这一试点，将改变目前1.7万亿级的药品销售终端市场格局。

日前，北京航天总医院联手华润医药商业集团的电子处方流转院外的工作正式启动。具体来说，患者可从微信或支付宝端进入北京航天总医院服务首页，进行预约挂号，选择想要咨询的科室及医生，支付挂号费用后，便可在约定时间内接收诊疗服务。诊疗过程中开具的电子处方会同步传输至患者手机端，患者可自主选择院内药房或院外药店进行购药。若选择院外购药，电子处方则流转至选购药店，药店结合处方信息和患者需求准备药品和购药发票，由专业的药事服务人员送达指定位置。

“处方流转..是医院的‘互联网+’建设的重要内容，它的上线弥补了医院服务资源的不足，带动医疗服务模式的升级，使患者就诊的便捷性、自主性大幅提高。”北京航天总医院院长戴天然表示。

事实上，不仅在北京，很多省份已经开始了试点工作，比如广东、四川、浙医二院、武汉市中心医院、上海市皮肤医院、山东淄博市人民医院、柳州市人民医院等，电子处方已经成为处方外流的风向标。

对于销售终端来说，处方药一直都是药店垂涎的巨大蛋糕，但是由于处方权在医疗机构，所以药品销售一直以医疗机构为大。据米内网数据显示，2018年中国药品市场规模将增至1.76万亿元，其中公立医院终端（包括城市公立医院及县级公立医院两大市场）市场份额最大，占比为67.7%，零售药店终端（包括实体药店和网上药店两大市场）市场份额占比为22.7%。

但是随着处方外流，这一格局的改变显然已成为定局。据米内网专家表示，受政策因素影响，处方外流的市场规模将突破1300亿元，处方院外销售额占处方销售总额的45%，院外处方将新增3000亿元，这一增量将主要由零售药店、第三方终端等承接。有机构预测，未来药店份额将达8000亿元。

米内网专家认为，在连锁药店与处方外流之间，只差一个平衡各方利益、方便运转的处方共享..。目前药店要做的就是联合主管部门、医疗机构、上游工业等建设一个符合要求的高水平处方共享..，然后等待政策的东风吹来。

而这股东风已经开始吹。2017年初国办发布的《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》(“13号文”)，从根本上破除了以药养医机制的合法性，给了医药分开这把“尚方宝剑”：门诊患者可以自主选择在医疗机构或零售药店购药，医疗机构不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药。具备条件的可探索将门诊药房从医疗机构剥离。同时推进“互联网+药品流通”，推广“网订店取”、“网订店送”等新型配送方式。

对药店来说，目前看得见的处方外流有三条通道：一是传统的实体药店卡位，即药店选址靠近医疗机构，配备执业药师、提供专业优质服务截留处方；二是借助医药电商通道，即所谓的“网订店取”、“网订店送”等；三是争取电子处方，通过新建处方共享..分流或承接处方外流。

由于电子处方契合“互联网+”，便于流转与监管，业内公认电子处方共享..将成为处方外流的主要载体。以先期试点的成都市为例，截至2017年11月该市有103家药品零售连锁企业共4346家门店开展电子处方试点工作，开具电子处方504.3017万笔，未发生一例纠纷。另一试点的广西梧州，梧州百姓连锁与梧州市红十字会医院合作启动的处方信息共享..直接连接院内HIS系统，医生开方经审核后直接上传共享..，患者凭取药码短信即可到药店取药缴费，实现了医院、社保个人账户、药店三方信息的互联互通、实时共享，今后有望成为样板在全国推广。

“只要电子处方流转不要变成医疗机构指定的药店，这就是‘变相的医药分家’了，起不到作用。而且处方上要用药品通用名，这样患者才能自选不同厂家的药。另外，能够承接处方的一定是医保定点的药店更具实力。”麦斯康莱创始人表示。

电子处方的流转，直接受冲击的便是医疗机构的药品销售份额，业内人士也表示，这一行为对带量采购也会产生影响。因为目前4+7带量采购锁定的量，还是以医疗机构为主要..，一旦处方可以外流，在医疗机构销售的药品会直接减少，再用量来考核医疗机构就比较困难。

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