苏晞：无症状性心肌缺血患者的无创和有创学诊断

无症状性心肌缺血的筛查

SMI是患者预后不良的独立危险因素。ASIST研究显示，治疗SMI能改善心脏不良事件危险性。因此，SMI的筛选很重要，包括高危人群识别+无创学检查+有创学检查。其中，高危人群筛查情况如下：心肌梗死后人群SMI发生率30~42%（Ⅱ型SMI）；稳定性/不稳定性/变异型心绞痛人群SMI发生率超过70~80%（Ⅲ型SMI）。诊断SMI主要依靠无创检查，包括动态心电图和运动负荷/激发试验（心电图运动试验、核素心肌灌注显像、多巴酚丁胺负荷超声心动图等）。

动态心电图（AECG）

AECG是筛查SMI最常用和最重要的无创检查方法。AECG的优势在于：SMI由于无症状，在临床上容易被忽视。AECG通过长时间连续的记录患者的心电情况，更容易检测出SMI的发生，缺血事件定义为ST段压低。且AECG能反映日常生活中SMI的发作频度、持续时间、缺血程度及心率、心律之间的关系。缺点在于每天缺血发作次数变化大，心电图ST段非特异性改变，以及需要更长记录时间（72 h记录敏感性最大）。AECG诊断SMI时需区分能引起ST段压低的其他原因，病因包括心肌缺血、左室肥厚、电解质紊乱、药物（地高辛）、正常变异、自主神经机能失调、脑血管疾病、过度通气、体位变化、二尖瓣脱垂、情感应激等。在AECG分析ST段压低同时，若同时满足：1. ST段压低≥0.5 mv；2. ST段压低持续时间>60 s；3. ST段压低可逆性的标准；则AECG诊断SMI的特异性超过95%。

运动负荷/激发试验（Stress imaging）

运动负荷/激发试验是静息ECG显著异常、患者不能运动等情况时首选。临床上最常用的3种运动负荷/激发试验是心电图运动试验、核素心肌灌注显像和多巴酚丁胺负荷超声心动图。优势在于临床应用经验丰富。缺点是只能监测运动负荷或激发状态下较短时间内的缺血发作，会缺失更多典型缺血发作。

心电图运动试验诊断SMI常用的方法包括心电图运动平板或踏车运动试验。阳性判断标准为：运动中或运动后出现ST段水平型或下斜型降低≥1 mm，或运动前原有ST段降低者运动后进一步降低≥1 mm。对于已知冠心病患者，心电图运动试验阳性提示心肌缺血。但对于完全无症状者，运动试验阳性对冠心病心肌缺血的预测价值有限。

核素负荷心肌灌注显像中，目前较常用的201 TI（鉈）或99 mTc（锝）-MIBI心肌灌注显像，对诊断冠心病SMI敏感，优于运动心电图试验和AECG。缺血发作定义为可逆性心肌灌注缺损。另外，运动负荷SPECT心肌灌注显像诱发冠状动脉充血，尤其适用于伴有劳力性胸痛的患者，可评估与运动诱发症状相关的心肌缺血部位、范围和程度，是诱发冠脉充血最佳方法。还可得到关于心脏功能、运动诱发的心电图改变或心律失常、心率储备的利用和心率恢复的信息，用于评估冠心病可能性和预后。而药物负荷 SPECT心肌灌注显像适用于无法达到理想运动负荷量的患者，常用的药物包括腺苷、双嘧达莫以及多巴酚丁胺等。

在心血管负荷之前、期间、之后用二维超声心动图进行动态监测。不能耐受运动试验的患者可选择药物负荷（多巴酚丁胺），常用剂量逐渐递增的滴注方案是：10→20→30→40 μg／kg. min，必要时用阿托品以达到目标心率。每个剂量节段行超声心动图检查，有明显冠脉狭窄病变患者出现节段性室壁运动异常（定义为缺血发作）。DSE安全可靠，诊断精确性与核素心肌灌注显像相当。缺点在于：5％患者因图像质量问题而失败；负荷强度未达极量的冠心病患者，也难以获得阳性结果；女性、 CLBBB患者准确性低。

SMI有创学检查

在有创学检查中，FFR是冠脉狭窄功能学评估的“金标准”。用于评价狭窄病变的功能学意义，确定冠脉血运重建的必要性。推荐FFR 0.80为心肌缺血的参考值，<0.75行PCI，>0.80药物保守治疗。FFR 0.75~0.80为灰区，术者可综合患者临床情况及血管供血的重要性决定是否进行血运重建。由于FFR导丝昂贵、对腺苷的使用顾虑、增加手术时间和费用等原因，目前FFR使用量很低。另外，iFR-SWEDEHEART研究证实了iFR不劣于FFR。而FAVOR Ⅱ China研究证实了QFR与FFR的一致性。