JAMA子刊综述：缺血性卒中颈动脉蹼研究的现状及其临床诊治(2)

图2 显示颈动脉蹼与动脉夹层隔膜的相似表现。A：颈内动脉远端夹层图像；B：颈动脉蹼类似于夹层的图像。颈部计算机断层血管造影显示颈内动脉远端夹层（A图，插图显示虚线水平的轴向位表现，白箭头指向夹层隔膜)和一例在轴向位图像上类似动脉夹层表现的颈动脉蹼 (B图，插图显示虚线水平的轴向位表现。黑色箭头指向颈动脉蹼的内膜投影；星号表示颈外动脉）。

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但以下几点有助于两者的鉴别：

➤ CaW主要表现为颈内动脉球后方的线状充盈缺损，而动脉夹层主要累及颈内动脉的中、远段。

➤ 除非有叠加血栓，CaW通常表现为平滑的轮廓，而急性动脉夹层常有不规则边缘。

➤ 动脉夹层可能显示与假腔相关的血管增粗（“假性动脉瘤”）。而CaW通常有正常的颈内动脉球部形状，虽然也有报告CaW远端可出现动脉扩张的现象。

➤ 在临床方面，虽然CaW患者常常伴有卒中，动脉夹层患者也可以很年轻且缺乏血管危险因素，但后者可能存在创伤后疼痛或颅神经功能障碍表现，而有别于CaW。

动脉粥样硬化斑块也可能与CaW相混淆，因为前者也好发于颈动脉分叉处，而且，两者均可表现为相对局灶性的腔内突出。所以，血管壁成像对于二者的鉴别尤其重要（见图2）。

通常情况下，CaW的边界光滑、轮廓清晰；而动脉粥样硬化病变的表面多不规则，且可能累及远端颈总动脉和ICA球部的远端区域，有助于二者的鉴别。此外，颈动脉壁增厚或叠加钙化，也提示潜在动脉粥样硬化的可能。

从临床方面来看，CaW多见于无血管危险因素的年轻人，而动脉粥样硬化则在具有血管危险因素的老年人中更常见。

在历史上，数字减影血管造影（DSA）一直被认为是颅、颈部血管成像的金标准。但随着非侵入性血管造影技术的显著进步，目前可用的血管成像技术已越来越多。尽管其在CaW诊断与治疗方面的价值仍不清楚。

超声检查

多普勒超声（US）是一种广泛使用的成像模式，可直观观察血管腔、血管壁及其邻近组织状况，并能通过彩色多普勒来评估其血流状态。在US检查时，CaW可能表现为有或无可觉察管腔狭窄的贝壳状突起（图3）；伴有线状组织条带突向管腔的不均一性中等强度回声肿块，或轻微的球状突起等。

图3 显示造影剂在颈动脉球部囊袋部位长期停滞的实例。A：早期动脉期；B：静脉期；C：静脉期。颈总动脉的前后位数字减影血管造影图像。蓝箭头显示囊袋紧贴CaW上方。静脉期显示9.5秒后仍有持续的造影剂集聚（..箭头表示颈内静脉）。

一项比较CaW在CTA和US上表现的回顾性系列研究显示，在接受US检查的15条CaW动脉中，有6条报告为正常，9条报告有高回声斑块，但没有一次发现CaW的特征性蹼状病变。此外，与CTA结果相比较，US报告狭窄的中位数更高（30% vs.0%）。

这些研究结果显示，与CTA相比较，US对CaW的诊断敏感性较低。其可能显示CaW血管为正常；或因显示为高回声病变而误诊为动脉粥样硬化性斑块，并高估其狭窄程度。此外，该项检查对操作者的技术依赖程度也较高。

 计算机断层血管造影（CTA）

CTA可对整个颅、颈血管系统进行详细的解剖学成像，且具有多平面重建和检查时间短的额外优点。通过比较CTA和导管血管造影术对于颈动脉狭窄和动脉瘤的显示情况，可以推断出CTA在确定颈动脉病变方面的高敏感性。而更多的近期研究已开始采用CTA作为确诊CaW的非侵入性成像方法。

CTA的空间分辨能力可以显示出CaW囊袋部位的影像以及CaW本身。因为CaW的投影可能通过一定角度衰减，所以，仔细的多重投影分析（如轴向位、矢状和冠状位投影），对于准确诊断十分重要。

由于CaW可能存在颈总动脉后外侧起源，因此，偶尔需要通过斜位（图4）和最大张力投影成像来显示其与观察者视线垂直的病变。CTA的另一个优点是可以显示血管壁状况，进而区分CaW与粥样硬化或其他病变（图2），并检测有无叠加血栓。

图4 显示常规血管造影术中，颈动脉蹼对投射方向的依赖性。A：前后位血管造影；B：侧向位血管造影；侧向位颈总动脉血管造影图像（B；..箭头），显示蹼状血管较前后位更清晰（A；蓝色箭头）。

CTA的不足之处，是其不能提供足够的相关血流动力学和病变成分信息。而新近出现的时间分辨四维(4-D)CTA技术，有望对相关血管的血流动力学信息作出适当评估。CTA的其他缺点包括需要辐射和碘化造影剂暴露。后者可能导致过敏反应和肾毒性效应，尽管其发生的风险很低。

磁共振血管造影术（MRI）

该技术可以通过基于血流相关增强的时间飞跃序列（不用造影剂），或使用钆介质的对比增强研究，来获得相关血管的图像。其中，时间飞跃序列对于伪影特别敏感，因此常常高估血管的狭窄程度（图5）。

图5 颈动脉蹼叠加血栓形成的病理生理特征。A：血流瘀滞；B：叠加血栓形成；C：颈动脉蹼；D：CaW囊袋上的叠加血栓。示意图显示为颈动脉蹼（蓝色箭头）伴血流停滞和血栓形成。计算机断层血管造影显示同一病人的颈动脉蹼（白箭头）和囊袋表面的叠加血栓形成。

有关MRI用于CaW检测的证据有限。有病例报告研究发现，采用2-D时间飞跃序列可以观察到经CTA诊断的已知CaW血管区域相关的腔内血流异常，但不能很好显示CTA上相应部位所见的较薄后部分隔。

也有病例系列研究显示，多种先进的3-T MRI序列成像，可以显示CaW的血管壁组成、生物力学特性及血流动力学状况。其中，对比后T1加权图像可显示CaW囊袋中的对比剂集聚。质子密度加权和对比前T1加权序列可显示CaW的侧方血管壁增厚及信号增强。

电影快速自旋回波和电影相位对比图像可显示CaW和正常血管壁之间的局灶性弹性差异。目前认为，尽管成本较高、耗时较长，但对于CTA显示效果不理想的可疑患者，选用增强MRA检查可能仍然是合适的。

基于导管的血管造影术

传统的数字减影血管造影术（DSA）以其优越的空间和时间分辨率而闻名，且在历史上一直被用于CaW的检测。同时，其动态显示特性还可用以观察CaW囊袋内的血流瘀滞（这甚至在动脉血管造影的静脉期也能看到，图3）。需要注意的是，如果使用标准的前后位或侧位投影，CaW有可能被漏诊（图4）；考虑到后外侧起源ICA的CaW多见于后壁，其可能需要通过斜位DSA成像来更好显示。