JAMA子刊综述：缺血性卒中颈动脉蹼研究的现状及其临床诊治(3)

三维旋转血管造影技术可进行多平面重建，所以，对这类患者的诊断更有帮助（图1）。此外，DSA也可以显示CaW上的叠加血栓。尽管DSA检查在没有血管危险因素的年轻患者（这也是CaW卒中人群的典型特征）中的并发症风险很低，但保守地使用这种侵入性诊断方法，应该是更为合理的。

CaW患者容易发生缺血性事件的原因，可能与其形态学特征和相关的血流动力学改变有关。这一假说已经得到以下证据的支持：

➤ 两个小系列研究显示，依照NASCET（北美症状性颈动脉内膜切除试验)的诊断标准，没有发现CaW在CTA上存在血管狭窄表现。

➤ 采用DSA的其他研究也显示，CaW的喙侧存在可能构成血栓和栓塞根源的造影剂停滞(图3)。

➤ 血管成像和病理标本证实，CaW的隔膜表面存在叠加血栓。而且叠加血栓在CaW所致卒中患者中的发生率高达12%-29%。这些结果均支持血流淤滞、血栓形成和血栓碎裂，是CaW患者脑栓塞形成的病理机制（图5）。

有关CaW自然史和预后的数据非常有限。尽管有3个前瞻性病例系列研究显示，CaW所致首次缺血事件患者，在中位数为9-13个月的随访期内，出现复发性同侧缺血症状的几率介于24％-71.4％之间。但这类患者真实的复发风险目前仍不清楚。

有关无症状性CaW临床病程的资料更加少见。一项针对CaW的研究显示，有相当比例（58%）的患者也存在对侧/无症状的CAW，而且在超过10个月的中位数随访期内，这些患者均未出现症状。这表明与症状性CaW相比，无症状CaW的病程更为良性。虽然没有系统性的评估，但与CaW所致卒中风险相关的一个潜在特征可能是其大小。现已证实，与对侧的无症状CaW相比较，症状性CaW更容易被发现，提示其可能更大。

对于CaW患者而言，除了标准的急性缺血性脑卒中治疗外，有关其最佳二级卒中预防策略的数据仍很有限。现有报告显示，抗血小板单药治疗可能不足以预防CaW患者的卒中复发。Joux等人观察到近1/3（6/20人）接受积极抗血小板单药治疗的CaW患者，出现了复发性缺血事件。Choi等报告，在7例出现复发性缺血事件的CAW患者中，有5例（71%）使用了抗栓药。Haussen等人也报告，在7例出现复发性缺血事件的CAW患者中，3例已经接受抗血小板单药治疗，2例使用了双重抗血小板治疗，1例患者在复发事件发生前24小时，刚刚接受了溶栓治疗。

考虑到CaW血流瘀滞的影像学证据，抗凝可能是其二级卒中预防的合理选择。但目前并没有关于抗凝治疗对于这一人群潜在作用的证据。因为CaW由纤维组织组成，所以不太可能像积极药物治疗后动脉粥样硬化斑块中所发生的那样，对其进行积极的重构治疗。

同样，因为CaW被认为是一种稳定的状况，所以其药物治疗需要以长期保护为目标。而这种需要增加了CaW患者发生出血并发症的年龄累积风险（这些患者通常小于60岁）。此外，与华法林相比，新型抗凝剂可能更有效、更安全；但需要终生服用，仍然是其应用的重要限制因素。

血管成形术可能是CaW的另一个可行治疗模式。但考虑到目前仍缺乏其高质量的自然史数据，以及相关的药物和介入治疗证据，要实施这种激进的治疗选项，仍需深思熟虑。 

手术选项通常包括分块切除+修补，或节段切除+吻合。在2000年之前的CaW早期报告中，手术通常作为内科治疗失败后的选项。在安全性方面，现有文献显示其在围手术期及中位数为8个月的随访期内，均无明显并发症或进一步的复发事件。

最近，颈动脉支架置入术作为一种微创方法也被用于CaW的血管重建。先前的报告已经证实了该项技术的可行性，并显示其在3-60个月的术后随访期内无并发症或复发性缺血事件发生。目前最大的支架置入病例系列研究纳入了24例有症状的CaW。其结果显示，在中位数为12个月的临床随访期内，没有观察到新发事件；在中位数为10个月的放射学随访期内，也没有发现再狭窄。

与动脉粥样硬化患者的支架置入术相比较，CaW患者的支架置入相对简单。因为这类患者的血管腔大多完好，操作者不需要在支架置入前、后进行具有高血栓栓塞风险的球囊血管成形术。

与使用分流支架治疗脑动脉瘤或支架治疗颈动脉球囊部粥样硬化合并表面糜烂时相似，置入的支架似乎可以为CaW病变部位提供血管内皮化、腔内重塑和血液导流的..，进而使其逐步愈合。

➤ 有限的临床数据表明，CaW在60岁以下缺血性卒中事件患者中的发病率呈增加态势。

➤ 影像学显示CaW有可能是脑血栓栓塞事件的一种原发病因。

➤ 对于年轻的前循环缺血性卒中患者或其他不明原因缺血性卒中患者，临床医师应考虑其存在CaW的可能性。

➤ CaW合并缺血性卒中患者的治疗方案还没有得到广泛研究。

➤ 通过多中心观察性研究来评估CaW的自然史很有必要。