【心访谈】冠心病合理用药：抗血小板药物、他汀和β受体阻滞剂，一个也不能少

今天有幸邀请到国内知名心血管疾病专家周玉杰教授、刘文娴教授、赵全明教授和国际友人Bright Eric博士，共同探讨有关“冠心病合理用药”的话题。在新版《冠心病合理用药指南》中，强调了冠心病一级预防和二级预防的重要性，尤其在我国目前患有心血管疾病的人群已高达1.2亿，其中冠心病患者也高达1100万，对冠心病的预防和控制是降低心血管疾病死亡的关键所在，特别是合理用药更起到至关重要的作用。2017年由韩雅玲院士和周玉杰教授领衔撰写的重要书籍《冠心病合理用药指南》在我国基层医院掀起了巨大反响，首期发行取得总发行量37061册的出色成绩，并于2018年6月正式发布第2版，内容也是广大基层医生所喜闻乐见的。

这次我们特地邀请到本书的主编之一周玉杰教授，及重量级编委之一赵全明教授和刘文娴教授，针对本书中关于抗血小板药物、调脂药物和抗心绞痛药物的推荐做详细的更新和讲解。首先，请周玉杰教授谈谈在冠心病二级预防中，新版《冠心病合理用药指南》对新型抗血小板药物有何更新建议？基层医生如何根据本指南合理用药，克服抗栓这一难点？

我和韩雅玲院士制定《冠心病合理用药指南》的初衷是指导临床医生，特别是基层医生合理用药。出版书、制定专家共识和指南是有区别的，比如有充足循证医学证据的大型随机对照试验，往往都限制纳入患者年龄，也会排除一些高危因素，但大量临床实践中很多患者却未包含在指南以内。临床中遇到此类患者，医生常不清楚如何处理，所以我们将一些专家的个人意见或推荐汇总，制定专家共识，指导临床医生治疗。在我国合理用药..和人民卫生出版社的委托下，我们组织了全国著名的心血管疾病专家共同编撰合理用药手册，并在发布以后受到广泛欢迎，其程度超乎意料。制定指南时，需要把欧美的相关指南都搜集起来，“尝遍百草，才能推荐一种草”这是我们的义务和使命，充分了解每种药物的药代动力学、药效动力学，以及基本的有效性和不良反应，并录入中国人群中的实践结果。ESC和ACC都是欧美的经验，但本指南有许多中国人自己的经验。抗血小板药物方面，最早的方案为阿司匹林加华法林的双联治疗。后出现了另一种药物抵克立得，但其不良反应较重。随着理论研究的进一步突破，认为ACS中主要为白血栓，应以抗血小板治疗为主，抗凝治疗为辅，当时，氯吡格雷的出现满足了这一条件。但即便如此，患者残余血栓的风险依然很高，因此新型抗血小板药物——P2Y12受体抑制剂，如替格瑞洛、普拉格雷应运而生。

新型P2Y12受体抑制剂的出现使ACS患者抗栓治疗更高、更快和更强，也使临床中患者二次住院率降低。过去，很多急诊手术患者还未被抗血小板药物保护时，手术就已经结束，导致血栓发生率升高。还有一些患者会因呕吐症状而吐出药物。新型抗血小板药物因高效的吸收速度和生物利用度，以及强效的后续作用，降低了临床中血栓的发生率，且不增加急性期出血风险。在应用新的药物时，临床医生往往担心获益的同时增加出血风险，PLATO研究中替格瑞洛的脑出血发生率为0.3%。如果以安贞医院为例，若一年治疗患者为16000例左右，则发生脑出血的患者是45~50例，但从医院汇总现有数据看，其发生率并没有如此明显，甚至比PLATO试验的数据更低。

ACS患者短期应用强效抗血小板药物起到了非常重要的作用，临床中也有很大收获。在中国的循证医学证据也非常充分，与PLATO研究结果一致。但长期应用类似PEGASUS研究的证据尚不足。因此，在中国人群中，急性期后90 mg或60 mg替格瑞洛哪一类适合患者，需要更多推动和探索。不过，在抗血小板药物应用的征程中，新型抗血小板药物在临床实践中使主要不良心血管事件（MACE）、心脑血管联合事件和总死亡率有一定地下降，是PCI的重要“保护神”，也是患者的“保护神”。

感谢周院长的介绍，短短几分钟时间，周院长就结合安贞医院自己的经验，对新型抗血小板药物的药理机制、药物疗效，以及相应的作用和副作用作了详细讲解，并介绍了两个重量级研究，即PLATO研究和PEGASUS研究。同时，对替格瑞洛应用于ACS患者的早期血栓预防、降低总体病死率，进行了详细、科学和准确的讲解。北京安贞医院每年PCI数量将近2万例，临床数据丰富。请刘文娴教授结合最新临床证据，分享ACS患者PCI时应用新型抗血小板药物的经验。

如周院长所讲PLATO研究证明了替格瑞洛在全球的安全性和有效性。实际上，在我国替格瑞洛是2012年批准上市，随后在国内进行了我国人群的临床研究，即大禹研究，共纳入2004例中国ACS患者（安全性人群2004例）。该研究中PLATO定义的主要出血事件发生率为1.3%，致命或危及生命的出血发生率为0.8%，证实在我国人群中应用替格瑞洛180 mg负荷剂量或90 mg bid维持剂量，患者出血风险较低，进一步证实了替格瑞洛的安全性。MACE事件发生率为4.3%，证实了在中国人群中的有效性。

在临床实践中，对于STEMI准备行急诊PCI的患者，首选替格瑞洛治疗也符合国际指南的推荐，因为替格瑞洛可以快速起效，迅速达到血小板的抑制作用，较目前应用的其他传统P2Y12受体抑制剂起效更快、对患者保护更强。同时，对于发生血栓高风险患者（如接受左主干支架或复杂病变处理患者），也会优先选择替格瑞洛加小剂量阿司匹林的长期双联抗血小板治疗（DAPT）方案。总之，经过临床实践证实，在我国人群中应用替格瑞洛180 mg负荷剂量或90 mg bid维持剂量安全可行，关于减少剂量的方案还需要更多亚洲临床研究去证实。