【心访谈】冠心病合理用药：抗血小板药物、他汀和β受体阻滞剂，一个也不能少(3)

临床中遇到的需PCI的重症患者多为STEMI或ACS，这类患者病情危重，也是心血管疾病的高危患者，治疗时除DAPT外需用他汀调脂以稳定斑块。通常，我们会首选高强度他汀类药物治疗，如瑞舒伐他汀。但是，治疗的目标值和靶点临床争议较大，仍无定论。目前，我国现行指南推荐的LDL-C目标值为1.8 mmol/L、降幅≥50%。

大规模研究广泛证实，他汀获益基于其降低LDL-C的程度，只要降幅≥50%，获益即与他汀种类无关。现有证据的荟萃分析也显示，他汀获益依赖于LDL-C降幅，不同药物同等幅度降低LDL-C，获益具有一致性，心血管临床获益与他汀种类无关。同时，临床他汀类药物的作用拐点实际也并未出现，现有研究证实，LDL-C降低越多，给患者带来的获益也更大，且风险不大。

此外，应用他汀类药物时，副作用是临床医生和患者均顾虑的问题，我们希望既能达到调脂稳定斑块的作用，同时又不带来严重的副作用。此时，不同剂量和剂型的他汀可能有一些较小的差别。因此，在临床中应用他汀类药物时，应选择个体化治疗方案。我们也期待进行更多关于靶向治疗的临床研究，希望在应用时全身作用较小，而局部需要降低胆固醇的部位药物浓度高，获益大。期待更多的临床研究、治疗方法或新的剂型，能够给患者带来更多获益。

感谢周院长和刘教授对他汀类药物作了全面、详细的介绍。我们知道，在冠心病合理用药中除抗血小板治疗和降脂治疗外，还有治疗心绞痛的药物，而首屈一指的是β受体阻滞剂。但其在基层医院的应用仍是很多基层医生所疑惑的问题，如β受体阻滞剂初始剂量、维持剂量和最大剂量的选择。请《冠心病合理用药指南》编委之一赵全明教授谈谈在冠心病患者中如何合理应用β受体阻滞剂。

β受体阻滞剂是冠心病常用药物之一，稳定性心绞痛患者治疗目标是心率降至55~60次/分。但在ACS患者，特别是AMI患者中，β受体阻滞剂需尽早启用，足量、长期维持最大耐受剂量，以最大程度减少并发症。

AMI患者入院，以美托洛尔为例，应在早期发病24小时内使用酒石酸美托洛尔25~50 mg q6h，并在2~3天内转化为等剂量的琥珀酸美托洛尔缓释片，出院前调整到目标剂量190 mg/d或患者所能耐受的最大剂量。对于在院内剂量未能达标的患者，应在出院后每周随访，加量至190 mg/d或者患者所能耐受的最大剂量，预防心衰发生，降低死亡率。

无论是DAPT还是他汀类药物或β受体阻滞剂在冠心病患者中均为IA类推荐，推荐原则是大量临床循证医学证据证实这些药物能降低ACS患者的死亡率。因此，合理应用这些药物对基层医生非常重要，推荐大家仔细阅读指南。

在冠心病的一级预防和二级预防中，关于吸烟的预防也很重要，Bright Eric博士是来自加纳的留学生，也是周院长的博士，他在这几年一直致力于冠心病中控制吸烟的研究，在整个安贞医院作了大量努力。在中国这样一个吸烟人群众多的国家，请您分享控烟降低冠心病发生的经验。

首先，我想介绍最近遇到的一例病例，患者19年前进行过冠状动脉旁路移植术（GABG），术后严格戒烟并保持良好生活习惯，本次因大隐静脉闭塞入院。通常，GABG术后患者乳内动脉的寿命在10年左右，大隐静脉约3年左右，但这位患者19年后才出现血管再次闭塞，极有可能是戒烟和良好的生活习惯带来的获益。同时，吸烟也会给整个家庭成员带来危害，在新的研究中也报道吸烟可以遗传给下一代。由此可见，避免吸烟并保持良好生活习惯可以给心脏术后患者带来更好的临床结局。当然，在戒烟的过程中要避免突然戒烟引发的不良反应，应逐渐戒烟。

感谢四位专家对《冠心病合理用药指南》中，新型P2Y12受体抑制剂、强效调脂他汀类药物、β受体阻滞剂作了非常详细的讲解。最后请大家对今天的访谈进行总结。

临床中，我们每天面对的患者基本可以分为冠心病的一级预防和二级预防这两种情况，一级预防是指控制冠心病危险因素，二级预防是指对已确诊的冠心病患者控制二次发病。临床医生可以从POR（P：冠心病的预防；O：优化药物治疗策略；R：康复）三个方面着手对患者的院前、院中和院后进行管理。目前，在治疗过程中，对以上提到的几种能降低冠心病死亡率的关键性药物，整体应用的依从性和遵循指南指导性还不够，不能以个人的临床经验指导用药，而应遵循指南合理用药。现在，循证医学是根据全球专家的意见制定指南，我们的《冠心病合理用药指南》也是这样出炉的，荟萃了全球包含亚洲人群的数据。当这些内容达不到指南级别时，我们会写共识，达不到共识级别时，就整理为专家意见。总之，不断更新、完善，从无到有、从有到今，让我们的医生能遵循指南去用药，并积累我们的经验而不断更新。目前，我们的书在不到两年的时间已更新一次，未来随着新的用药窗口、剂量等改变，还会继续更新。