【心访谈】冠心病合理用药：抗血小板药物、他汀和β受体阻滞剂，一个也不能少(2)

感谢刘教授带来新的研究介绍，如中国人群的大禹研究。随着多个研究的公布，对于急性ACS尤其是STEMI患者，新型抗血小板药物已作为ⅠA类推荐，推荐等级超过传统P2Y12受体抑制剂，通过研究我们也对其出血风险有了进一步的认识。目前，根据2017年发布的数据显示，我国已成为PCI总数第二的国家，基层医院急诊PCI数量也有所增加。基层医院开展的“一包药”项目，是针对急性心肌梗死（AMI）患者给予快速、高效的P2Y12受体抑制剂作为复合药物的应用，从而降低急诊PCI血栓和不良事件的发生率。赵全明教授带领的团队一直致力于普及基层医院的“一包药”项目，请您讲解一下“一包药”的构成和价值。 [转载出处：www.ii77.com]

两位专家已经介绍了抗血小板药物的进展，尤其是替格瑞洛的临床应用。作为三甲医院的医生，我们经常需要指导基层医院介入治疗。自2015年“一包药”项目正式启动以来，3年内共惠及180万AMI患者。所谓的“一包药”，是由三片阿司匹林肠溶片（每片100 mg）、两片替格瑞洛（每片90 mg）组成，后新加入瑞舒伐他汀，不仅应用于AMI患者，更扩大覆盖AMI合并高脂血症患者。

众所周知，对于AMI患者，“时间就是心肌，时间就是生命”尽早恢复心脏血液供应，是缩短救治时间，提升AMI救治成功率的关键。各类医学指南均推荐AMI患者尽早启动DAPT。然而，抗血小板药物的可及性却无法保证，尤其对于基层农村地区。

此外，患者在确诊AMI后不得不经历医生开具处方、排队拿药的多个环节，可能因此而错失最佳用药时机。因此，“一包药”项目的开展为确诊AMI患者第一时间启动DAPT提供了方便，也打造了“医生手边有药可用、患者不必排队等药”的新模式，通过“药等患者”为我国AMI救治体系的完善提供了切实可行的方法。

谢谢赵教授，也请我们的国际友人Bright Eric博士谈谈对在中国基层医院和患者中启动的“一包药”项目的看法。

非常荣幸能参加这一次的“心访谈”栏目，作为来中国学习的留学生，这里有很多值得我学习的地方。目前，随着技术的不断发展中国PCI手术数量激增，患者术后支架内再狭窄和血栓形成的发生也在增多，“一包药”项目可以为患者带来更多获益。同时，最为重要的是，这些药物被纳入医保报销范围内，增加了获得途径，能使更多患者可以负担，大大增加了使用药物的人数。

Bright Eric博士特别强调了一点，无论双联抗血小板药物的作用多强大，真正造福患者最重要的一点是获得药物的途径广，并且使绝大多数患者可以负担。在坐的几位专家均提到，在基层医院增加新型抗血小板药物的普及，可以进一步降低高危心血管疾病患者的总死亡率，同时我们也知道替格瑞洛也进入了医保使更多的患者可以获益。赵全明教授刚刚强调了“一包药”中除了有双联抗血小板药物，还有非常重要的他汀类药物。急性ACS患者死亡的一个主要因素是斑块破裂和血管完全闭塞，其中破裂斑块中含有大量胆固醇，胆固醇是造成斑块破裂的必要因素之一。在对抗胆固醇的药物中他汀类药物是基石药物，在《冠心病合理用药指南》一书中对他汀类药物的一级预防和二级预防进行了详细介绍，请本书主编之一周玉杰院长对这方面作相关讲解，并对他汀类药物的作用靶点和临床合理使用作简要介绍。

我认为在ACS中应用的“一包药”还缺乏一些药物，如他汀类药物、β受体阻滞剂、硝酸甘油等，我现在就随身带着给患者的“一包药”。我们在乘飞机或坐火车的路上，经常会遇到一些需要紧急救助的患者，此时“一包药”就显得尤为重要，可以第一时间救助患者。我所携带的“一包药”除了常用的药物外，还包括替格瑞洛、他汀类药物、β受体阻滞剂、硝酸甘油，甚至为预防消化道出血还带有质子泵抑制剂（PPI）。因此，“一包药”项目还需继续完善，使其更科学、充分。

他汀类药物早期用于控制ACS的疗法，是以大剂量首次应用，随后以中等剂量维持，这种序贯疗法的疗效是否是因他汀的多效性所带来的，争议很大。同时，在PCI之前降低胆固醇是否能获益也有很大争议。“落霞与孤鹜齐飞，秋水共长天一色”作为一个介入医生，我认为不单要掌握好介入技术，还要应用好药物。过去对于急性ACS患者，LDL-C控制目标达到中国人80 mg/dl、美国人70 mg/dl就已足够，后来取消了目标值。但所有共识和指南中都有一个共同的意见，认为调脂越低越好，LDL-C降得越低，患者发生临床不良事件的风险越低，获益越大。目前，临床中PCI时，他汀类药物的使用不可或缺，预测未来无论是因多效性或胆固醇绝对降脂的原因都将应用。PCSK9抑制剂出现后又证明，LDL-C降至70~50 mg/dl、甚至降至30 mg/dl均可使患者获益，降至16 mg/dl以下也很安全。这一结果给我们临床实践带来了新的“梦想”，LDL-C继续降低，临床不良事件还会降低。

虽然，目前尚不清楚他汀类药物发挥作用是其多效性，还是通过降低LDL-C发挥疗效，但现有证据可以证实，首次大剂量冲击、中等剂量维持的给药方式非常合理。我们科里一个医生提出新的设想，将他汀类药物包埋在“导弹样”的载体上，载体再寻找斑块，原来我们认为他汀类药物是通过降低LDL-C发挥作用，但这位医生认为目前应用的他汀类药物量小，但剂量增大不良反应会随之增加，这种新的设想可以使局部斑块药物浓度增加，全身浓度绝对下降，非常创新并获得了多个奖项。由此可见，局部的靶向治疗在未来他汀类药物应用中必会掀起新的热潮。我们坚信，他汀类药物也是PCI的一个合理用药方案。

感谢周院长对他汀类药物在ACS患者中应用的重要性作介绍。国内他汀类药物选择丰富，请刘文娴教授介绍一下在临床中遇到重症PCI患者时，应用他汀类药物的临床经验、控制靶点和种类选择。