【房颤专项能力培.第5期】王祖禄：房颤射频消融并发症防治(3)

房间隔可解剖为左上肺静脉口、左下肺静脉口、右上肺静脉口、右下肺静脉口、左心耳。 [转载出处：www.ii77.com]

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图2

2.房间隔穿刺误区和陷阱

（1）过度自信：多角度核实或射频电刀。

（2）特殊解剖：心房过大或心脏转位或膨出瘤。

（3）导管消融、房间隔缺损（ASD）外科或封堵或瓣膜置换术后。

（4）经食管超声心动图（TEE）引导需谨慎。

（5）变通：一次穿刺或大头引导或2个长鞘。

心脏穿孔和心包填塞均是房颤射频消融最严重的并发症之一，可危及生命，发生率为0.1%~5%。低估发生率，或因穿孔较小或导管堵住穿孔造成时间差延误诊断，引起术后心包积液。因此，应时刻高度警惕。

1.心包填塞的线索

◆操作导管后患者明显胸部疼痛。

◆烦躁、气短、恶心、呕吐。

◆心动过速、心动过缓。

◆影像上导管与心脏的解剖关系。

◆不明原因的血压降低。

◆淡漠、神志不清。

◆心电图ST段升高。

◆左前斜（LAO）下左室边缘的活动度。

2.防止或减少心包填塞措施

◆操作导管小心（含普通电极导管）。

◆应用较柔软导管。

◆CS导管谨慎放置（特别是老年女性）。

◆避免长时间在双心室壁薄的部位放置导管（如心尖部）。

◆房间隔穿刺时正规操作程序。

◆射频消融时应用温控模式，以减少阻抗明显增加，特别是低血流的部位。

◆盐水消融导管放电时监测阻抗。

◆应用压力测定导管。

3.诊断要点

◆临床症状和体征。

◆影像下心室收缩幅度明显减弱或消失（特别是LAO下）。

◆心包腔明显带状影。

◆心脏超声心动图检查，不要延误抢救时间和时机。

◆心包穿刺注射造影剂可证实。

4.处理措施

怀疑心包填塞时在导管室内较为安全，应密切观察。同时，应做好需要心外科医生、心脏切开包、手术室备台的准备。最后，心包穿刺应忙而不乱，剑突下穿刺常用，影像（有条件用稀释造影剂）和心脏超声指导，穿刺入心包的顺序为长钢丝、鞘管、猪尾导管。

心包穿刺的过程中也应注意，严格把控无菌输血，注意输血量和时间。同时，当回抽血量明显减少可负压吸引，留置猪尾导管12~72小时，多数患者不需外科手术，应时刻观察。此外，应理性评估心脏超声和X线影像检查。

五、心房食管瘘（AEF）

AEF也是最严重的并发症之一，发生率低（0.003%），预后极差，一旦发生死亡率高达80%，多数在术后发生。因此，早期发现，及时手术修补是唯一办法，行食管支架置入后绝大多数死亡。

1.发生原因