吴小凡：不完美支架边缘需要进一步干涉么？

支架边缘夹层

2015年揭橥于Catneter Cardiovasc Interv上的一项研究显露，随访45个月，与支架边缘无夹层及夹层片厚度<0.31mm比拟，夹层片厚度>0.31 mm的患者无事件生存率显着削减。该研究表明夹层片厚度越小越好。2017年在J Am Coll Cardiol Img 上揭橥的一篇研究经由总结一系列腔内影像学相关研究后指出，支架边缘夹层地点的血管腔面积<5.0 mm²，夹层长度>3 mm，夹层角度>60°的患者预后不良，或者带来新事件。综合以上研究，显现以下景遇支架边缘夹层需要正视和积极处理：夹层长度>3 mm、夹层厚度>200-300 um、夹层角度>60°、发生夹层的血管面积<5 mm²。

血管壁内血肿

若壁内血肿发生在支架两头，因位于边缘难以掌握而显现血肿向双方延伸，该情形需进一步处理。而今朝关于壁内血肿治疗的研究多为个例报道，缺乏大样本对比剖析，处理定见并纷歧致。但在实际临床中，经由IVUS或OCT明确血肿延展的局限是决意处理办法的要害，具体处理原则为：在早期血肿局限较局限时，植入支架完全笼盖碎裂口可有效阻止血肿的进展；在血肿局限难以判断时，经由切割球囊使血肿内的血液进入真腔，削减血肿内的压力，利于真腔显影，为下一步支架置入缔造前提。

支架边缘脂质斑块

2016年揭橥于Circ Cardiovasc Interv上的一项研究显露，当支架近端或许远端边缘有脂质斑块则发生再狭小的或者性（12.3%）弘远于其他斑块类型（如纤维斑块、纤维钙化斑块）。同时支架边缘脂质斑块夹角越大则发生再狭小的或者性也越大，当夹角在180°之内发生再狭小率为5~7%，夹角跨越180°发生再狭小率显著增高。研究究竟显露，支架边缘有大脂质斑块且脂质夹角≥185°时与晚期支架边缘再狭小亲切相关。

此外， 2015年揭橥于Catheter Cardiovasc Interv上的CLI-POOL研究显露，所有支架术后发生心肌梗死（MI）组所具有的配合特点是：支架边缘近端有脂质斑块、脂质夹角较大、纤维帽较薄且多数为0.06 mm。此为典型的薄帽纤维粥样硬化斑块，即平日所说的易损斑块。

综上所述，以下情形需要再植入支架，完全笼盖病变：1. 支架边缘脂质夹角≥185°；2. 支架边缘存在薄帽纤维脂质斑块。后者需注重的是，临床把持中术者在放支架时必然要注重支架边缘有没有放到易损斑块或薄帽纤维脂质斑块上。

支架边缘地舆丢失

2008年揭橥于Am J Cardjol上的STLLR研究证实，支架边缘无地舆丢失与支架边缘地舆丢失比拟较，两者无事件生存率有显著性差别。此外，2009年揭橥于Am J Cardjol、2010年揭橥于Circ J和2013年揭橥于Am J Cardjol上的三项研究，索求了支架边缘斑块负荷与再狭小的关系，综合三项研究的支架边缘斑块负荷展望再狭小的临界值，在实际临床中若支架术后IVUS或OCT测得支架边缘斑块负荷较重（>50%）时，建议立刻植入1枚短支架笼盖斑块。

支架边缘贴壁不良

急性支架贴壁不良转归为两种类型：一种是消退型或愈合型SM，即术后顿时存在SM，但随访过程中支架梁与血管壁的间隙被增生内膜闭合；另一种是持续型SM，即术后顿时存在SM，随访过程中支架梁与血管壁的间隙位置和巨细无转变。今朝的研究，对于急性支架贴壁不良（ASM）哪种会消散，哪种持续存在，今朝尚不清楚。

2015年揭橥于Catheter Cardiovasc Interv上的ADAPT-DES研究进一步证实了急性支架贴壁不良与近、远期不良事件（MACE、支架内血管、血运重建）无关。而同年揭橥于统一期刊的PRASFIT-OCT研究，证实了获得性支架贴壁不良和持续性支架贴壁不良均增加支架内血栓风险。然而今朝的局限是，无法判断哪种急性支架贴壁不良会持续，哪种会后期愈合。

然而，急性支架贴壁不良与远期不良事件是否相关，今朝尚存在争议，但大部门研究认为ASM与预后无关。但从临床把持角度来看，术中尽或者削减ASM仍有实际意义，尤其当后期再次进入介入干涉时，导丝很轻易穿过贴壁不良支架的下边，从而导致急性介入相关并发症。是以，对支架边缘存在显著ASM或主要部位（如左骨干病变、严重钙化病变）的ASM应用球囊后扩张，让支架尽量贴壁，易于内膜笼盖。

支架边缘膨胀不全

对于支架边缘膨胀不全，采用“膨胀率”来评价：支架膨胀率=最小支架面积/平均参考管腔面积×100%，平日将“支架膨胀率<90%”作为支架膨胀不全的尺度。事实上，支架边缘膨胀不全与支架体部的膨胀不全的意义沟通，当PCI术后IVUS或OCT检测发现支架边缘膨胀不全时应积极处理，采用小于支架长度的非顺应性球囊进行高压后扩张后应再次行IVUS/OCT搜检，确定扩张结果，如许才能包管后期削减血运重建。

总 结

何为完美的支架边缘？就是将临床中碰到的不完美的支架边缘进行处理，使其酿成完美的支架边缘。那么在有限前提和不太幻想的情形下，若何获得更多完美的机会：1. 无边缘并发症，即没有影响血流的夹层、血肿；2. 无地舆丢失，即边缘斑块负荷<50%；3. Landing zone无易损斑块，即脂质夹角>185°；4. 所有的支架释放都需遵守一个准则，即贴壁精巧，扩张完全。