PUDF2019 | 预防糖尿病：干涉糖耐量非常照样干涉糖尿病前期？——也谈糖尿病前期概念之争

近年来，糖尿病前期的概念广受争议。回首汗青，最初关于糖尿病和IGT的界说，IGT就是糖耐量受损。因为IGT诊断需OGTT，费时，实践中活着界局限以之发现糖尿病后备军非常难题，不克遍及使用。以至于后来2009年ADA提出空肚血糖受损（IFG），仅用空肚血糖为尺度诊断血糖非常，对照轻易使用，贪图取IGT而代之，以鞭策全世界的糖尿病预防。

然则，这条路越走越远，“糖耐量非常”异化演变为孤立的IFG、孤立的IGT和IFG+IGT三个领域。如许就把IGT和糖尿病前期的概念割裂甚至对立起来，并且变数越来越大，人们对糖尿病前期的熟悉不合也一日千里。尤其是中国人群用这个指标剖断有50%的成年人是糖尿病前期，致使有些国外专家几乎不克容忍它的持续存在，认为non-sense！人们甚至质疑“糖尿病前期”这个诊断“缔造”了数以百万计的新患者，也为制药行业供应了诱人的机会，是个“人造的病”。

最新一期Science杂志上揭橥的一篇文章，对“糖尿病前期”这一学术诊断提出了疑问，说是IFG或IGT这两个名称似乎并不足以让大夫和公家对“血糖稍微升高”发生充沛正视并接纳针对性动作。是以，2001年，ADA民众关系负责人向时任ADA首席医学官的Richard Kahn传授追求匡助，试图解决这个问题。随后，Kahn传授召集了NIH的多位糖尿病专家进行商量，他们想到了“糖尿病前期”这个名词，并此后起头替代IFG和IGT的使用。后来，又进入用糖化血红卵白（HbA_1c）诊断糖尿病和糖尿病前期的时代。用HbA_1c诊断糖尿病似乎没有碰到什么障碍，但用于诊断糖尿病前期却带来了伟大的争议。

用HbA_1c诊断糖尿病前期，尽量在中国也有很多疑虑。这些年，我国一向在商议HbA_1c检测方式的尺度化，但实际进展不大。没有尺度化，南方和北方的测定不同可达0.5%~1.0%，会在诊断上造成很大的不同。又加用HbA_1c 5.6%~6.4%为新的附加诊断，这无疑会大量增加“糖尿病前期”人群。

今朝，全世界糖尿病预防的研究绝大多数都是在IGT人群中开展的。IGT人群研究的结论不克推广到IFG人群。有人说“IFG危险较小，不值得花那么多实力，也不会获得好的结果”是有必然事理的。因为IFG人群仅仅空肚血糖高，并无胰岛素排泄岑岭后移，所以不像IGT人群那样有典型的高胰岛素血症，且在低危人群中进行预防的成本/获益比会大一些。至于HbA_1c为5.6%~6.4%的人群，其纯真空肚和纯真餐后高血糖的比例若何尚不清楚。不外，单是中国成年人50%都属于该领域这一点，就会使糖尿病预防干涉的资金和人力投入决议陷入逆境，国度医疗资源究竟有限。

正如2017年Banting奖得主Accili所指出，“高胰岛素需求才是糖尿病的病因”。高胰岛素需求是β细胞去分化的始动身分。对于胰岛素需求不敷高的轻度空肚高血糖患者，其恶化为糖尿病的风险比IGT小，远期心血管疾病（CVD）风险也较小。而IGT人群则与之大不沟通，有空肚胰岛素抗击，也有餐后胰岛素抗击，空肚及餐后胰岛素需求都兴旺，β细胞功能轻易衰竭，更轻易进展为糖尿病；血糖曲线下面积大，高糖毒性更显着，会加快糖尿病的形成。高胰岛素血症又常归并高血压，常伴有高BMI等。此类患者是糖尿病的高危人群，也是动脉硬化和CVD的高危人群。是以，他们是有效干涉获益最大的人群。

说“糖尿病预防的斗争是从‘糖尿病前期’提出后打响的”有言过其实之嫌。以中国大庆糖尿病预防研究为起点的现代糖尿病预防，实际上是从1986年前起头的，比糖尿病前期概念的提出早了15年。大庆研究之后，有名的糖尿病预防研究DPP和DPS几乎都是在IGT人群中进行的，并毫无二致地取得了糖尿病预防的伟大成功。这些预防研究的实践证实，IGT是包罗肝脏和肌肉胰岛素抗击并伴有空肚及餐后高胰岛素血症的“实体”，是高胰岛素需求的“实体”，只有肝脏胰岛素抗击、没有餐后高胰岛素需求的IFG或轻度HbA_1c升高都不克与之相提并论。实践证实，凡是能使这小我群的高胰岛素需求降低的办法，无论是生活体式改变（少吃多动）照样药物如TZD、二甲双胍、阿卡波糖都有显著结果，而试图经由增补胰岛素（甘精胰岛素）或促进胰岛素排泄的药物（那格列奈）无论初志何等善良、何等虔敬，都弗成能用于糖尿病预防，因为它们或许未能显露预防糖尿病的感化、或许在实践中难以实施。

大庆研究以其30年的漫长守候终于发现人群糖尿病的预防能够延伸到有效的心血管疾病预防，在这小我群中进行预防破费小、收益大，是以是值得的。该研究强烈证实，IGT（非糖尿病前期）的确存在，并非人造之病；的确很高危，的确能够被革新为低危人群。并且，全世界有良知的糖尿病预防专家并不赞许药物治疗，尤其是优先药物治疗，而是首倡改变生活体式来预防糖尿病，并不是为药厂制造更多的卖药市场，他们的善意不该该被曲解甚至曲解。至于一些公司“向FDA施压，要求对咖啡、乳成品和糖替代品等食品或增补剂的核准，因为这些食品或增补剂能够匡助预防糖尿病”，这是他们本身的事，不需要由大夫背黑锅。

和某些研究者一般，本人认为：既往完成的糖尿病预防研究中入选的患者是凭据OGTT试验遴选出来的，平均而言，试验中研究对象的健康状况其实比以ADA界说诊断的“糖尿病前期”人群要差（因为血糖水平更接近糖尿病的诊断值），并且样本人群也更倾向于患糖尿病的人群。是以，将来筛查糖尿病高危人群的方式的确应该有些改变，OGTT或许会受到更多的正视。

2019年4月26日，我们在Lancet Diabetes & Endocrinology上揭橥的大庆研究30年究竟的申报中稀奇解说：“尽管生活体式干涉在IGT人群中能降低糖尿病发生率的证据不容置疑，但这种干涉在纯真IFG或HbA_1c升高的非IGT人群（该人群占现今界说的‘糖尿病前期’的绝大部门）是否奏效仍不清楚。然则，活着界上大多数区域稀奇是低收入和中等收入国度，预期糖尿病发病率急剧增加而糖尿病治疗资源有限，生活体式干涉或者依然是遏制糖尿病舒展的最实际有效的体式。”

实践也证实，我们在糖尿病高危人群的索求方面的确走了一段弯路。然则，同时证实人们的起点是积极的、善良的，没有任何鬼域伎俩。若是有工资曾经匡助推广“糖尿病前期”这一诊断术语感应懊悔，认为这是一个伟大的错误，那么他如今更应该鼓励IGT的研究。