心电在线丨缓慢心室率心电图的鉴别诊断

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      《心电在线》栏目是由天津医科大学总病院心内科杨清传授团队与心在线合作推出的精品心电图专栏，由心电图室王志毅传授和齐欣医师负责，以有特点的或少见的心电图搜检究竟为切入点，连系病例进行剖析，将规范的心电图诊断要点、尺度及剖析方式与恢弘读者分享，提高临床大夫对心电图的剖析能力及水平。 [原创文章：www.ii77.com]

例1，患者女性，65岁，主因胸部不适就诊，既往体健，动作态心电图搜检（图1）。例2，患者男性，34岁，体检，自诉无不适，平昔健身跑步，动作态心电图搜检（图2）。例3，患者男性，69岁，主因头晕、乏力半月，加重伴黑矇一天就诊，动作态心电图搜检（图3）。例4，患者女性，44岁，主因头晕就诊，否认晕厥史，动作态心电图搜检（图4）。例5，患者女性，55岁，主因心悸、胸闷半月就诊，否认黑矇晕厥史，行心电图搜检（图5）。以上五图中均示意心室率迟缓，心率40次/分摆布，五图均仅仅是窦性心动过缓吗？

图1：窦性心动过缓。

图2：窦性心动过缓，接壤性逸搏心律，干扰性房室脱节。

图3：窦性心律，三度房室阻滞，接壤性逸搏心律。

图4：窦性心律，二度房室阻滞2:1传导。

图5：窦性心动过缓，房性期前收缩未下传，接壤性逸搏。

图3，根蒂节律为窦性心律，PP间期恒定，RR间期恒定，心房率大于心室率，PR间期不等，房室完全星散，具备传导前提及不具备传导前提的心房波，均未能下传心室，应诊断为三度房室阻滞。QRS波群时限小于0.11秒，心室率39次/分，QRS波群前均无相关的窦性P波，应诊断为接壤性逸博心律。

图4，根蒂节律为窦性心律，平均心房率65次/分。图中可见一连多个长RR间期，且长RR间期中可见纪律匀齐的P波，可清扫窦性停搏、二度窦房阻滞和房性期前收缩未下传等诊断。QRS波呈周期性倒退，房室传导比例为2:1，故本图应诊断为二度房室阻滞2:1传导。

图5，本图根蒂节律为窦性心律，窦性P波节律为44次/分，低于60次/分，应诊断为窦性心动过缓。图中QRS波看似匀齐，细心视察，节律略有分歧，发源位置也不尽沟通，个中第1、3、5个QRS波其前有相关的窦性P波，为窦性下传，第2、4、6个QRS波前无相关P波，厥后有窦性P波（ST段处），为接壤性逸搏。

干扰性房室脱节，是指心房和心室离别被两个感动点掌握，互不影响，并在交代区形成临时（或持续）的不完全性房室星散现象。当窦房结的兴奋频率略慢于低位（交代区）起搏点的频率或两者频率接近时，交代区起搏点的兴奋就有或者掌握心室，并争先使交代区处于不该期，窦房结感动仅使心房除极，但不克下传心室，在交代区发生干扰性窦性感动传导休止，因为心房方才被窦房结感动除极，旧交接区兴奋也不会逆传心房，是以，会在一段时间心里房和心室离别由两个感动点掌握，这种现象一连发生即干扰性房室脱节（如图2）。其多见于窦性心动过缓、窦性心律不齐或迷走张力增高时，也可见于洋地黄类药物影响、某些心肌疾病。其心电图示意为房室星散，心室率略快于心房率（PR间期缩短且多变），可见心室夺获（窦性夺获）。其与三度房室阻滞的主要分辨便是否具备传导前提（即离开不该期后且在舒张期内的窦性感动），心电图示意为心房率与心室率的快慢不同。

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