慢性咳嗽的治疗，一文总结！│临床必备

2019-12-12 02:56:35

医脉通导读

慢性咳嗽是指成人持续8周以上，儿童持续4周以上的咳嗽。慢性咳嗽不光影响人的情绪。同样，会影响患者睡眠，使其感应疲惫。严重的慢性咳嗽会导致吐逆，头晕甚至肋骨骨折。 [原文来自：www.ii77.com]

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尽管有时很难查明引起慢性咳嗽的原因，但最常见的原因上气道咳嗽综合征（UACS）/鼻后滴流综合征（PNDS），咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）、变应性咳嗽（AC）等。其他慢性咳嗽的病因包罗慢性支气管炎、支气管扩张症、ACEI和其他药物诱发的咳嗽、气管-支气管结核、支气管肺癌、心理性咳嗽等。慢性咳嗽的少见病因见表1。多数慢性咳嗽患者能够获得明确的诊断，并针对性治疗后治愈或缓解。对于周全搜检、治疗之后，病因仍无法明确的慢性咳嗽，称之为不明原因慢性咳嗽或特发性咳嗽。

表1 慢性咳嗽的少见病因

症状与归并症

1.慢性咳嗽症状和体征，包罗：

（1）流鼻涕或鼻塞

（2）鼻后滴流

（3）经常清嗓子和嗓子疼

（4）嘶哑

（5）喘息和呼吸仓皇

（6）胃灼热感或口中有酸味

（7）少少数情形下，显现咳血

2. 归并症

常见的并发症包罗：睡眠休止、头痛、头晕、吐逆、多汗、尿失禁、肋骨骨折、晕厥等。

诊断

1. X线片

尽管常规的胸部X线搜检无法检测慢性咳嗽最常见的原因UACS、GERC或哮喘。但它可用于搜检肺癌、肺炎和其他肺部疾病。X线搜检鼻窦，也可发现鼻窦传染

2. 较量机断层扫描（CT）

CT扫描还可用于搜检是否有传染

3.肺功能搜检

可用于诊断哮喘和慢性壅塞性肺疾病（COPD）

4.实验室检测

对咳痰进行微生物检测

5. 如无法确认慢性咳嗽原因，可进行支气管镜搜检和鼻镜搜检。

6. 对于慢性咳嗽患儿，平日要求至少进行胸部X线搜检和肺活量测定，搜检儿童慢性咳嗽的原因。

治疗

1. UACS/PNDS

UACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，其根蒂疾病以鼻炎、鼻窦炎为主，需在针对性治疗或经验治疗有效后确认。除了鼻部疾病外，UACS/PNDS或者还与咽喉部的疾病有关，如慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等。咽喉部疾病引起的慢性咳嗽或者与喉咳嗽高敏感性有关。

（1）非变应性鼻炎以及通俗伤风患者，治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂，多数为复方制剂药物。

（2）变应性鼻炎患者首选鼻腔吸人糖皮质激素（如鼻用布地奈德64μg/每鼻孔，2次/d）和口服第二代抗组胺药（如氯雷他定10 mg，1次/d）治疗。白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特10 mg，1次/d）)治疗过敏性鼻炎亦有效。

（3）慢性鼻窦炎

①细菌性鼻窦炎多为夹杂传染，抗菌药物应笼盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性发生者不少于2周，慢性者建议酌情耽误。常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。

②结合鼻吸入糖皮质激素（如鼻用布地奈德64μg/每鼻孔，2次/d），疗程3个月以上。

③内科治疗结果欠安时，建议转诊至专科医师，需要时可经鼻内镜手术治疗。

也可局部应用减充血剂、祛痰剂及黏液消融剂、生理盐水鼻腔冲刷等对症治疗。

2. CVA

CVA是哮喘的一种特别类型，咳嗽是其独一或首要临床示意，无显着喘息、气促等症状或体征，但存在气道高回响性。CVA是慢性咳嗽的最常见病因，国内多中心查询究竟显露约占慢性咳嗽原因的三分之一。治疗方式与典型哮喘相关。

（1）介绍使用ICS结合支气管舒张剂（β2受体感动剂）的复方制剂，如布地奈德/福莫特罗（160/4.5 μg，2次/d；病情重者可用320/9 μg，2次/d），氟替卡松/沙美特罗(50/250 μg，2次/d)。治疗时间8周以上，部门需要历久治疗。

（2）白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特10 mg，1次/d）治疗CVA有效。少数ICS治疗结果欠佳者，使用白三烯受体拮抗剂治疗或者有效。

（3）如症状较重，或对吸入激素治疗回响欠安时，可短期口服糖皮质激素治疗（如泼尼松10~20 mg，1次/d，3～5 d）。若是口服激素治疗无效，需考虑是否存在诊断错误或其他疾病或存在影响疗效的身分。

3. EB

EB是慢性咳嗽的常见病因，占慢性咳嗽病因的13％～22％。

EB对糖皮质激素治疗回响精巧，首选ICS治疗（如丙酸氟替卡松吸入气雾剂250 μg，2次/d），持续应用8周以上。初始治疗可结合应用泼尼松口服天天10~20 mg，持续3~5 d。

4. GERC

因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为凸起示意的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特别类型，是慢性咳嗽的常留情因。介绍采用质子泵按捺剂（PPI）试验：服用尺度剂量PPI（如奥美拉唑，诊断性治疗时间不少于2周）。如抗反流治疗后咳嗽消散或显著缓解，能够临床诊断GERC。

（1）制酸药

为GERC的尺度治疗方式。常选用PPI（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受体拮抗剂（如雷尼替丁或其他）。PPI结果更佳（如奥美拉唑20~40 mg，2次/d），需餐前半小时或1 h服用，疗程至少8周。

（2）促胃动力药

大部门GERC患者有食管活动功能障碍，建议在制酸药的根蒂上结合促胃动力药（如莫沙必利5 mg，2次/d）。促胃动力药同样建议餐前服用。

（3）难治性GERC

可使用巴氯芬治疗，但存在着必然水平的嗜睡、困倦等不良回响。常规剂量PPI治疗无效时，加大PPI治疗剂量或者有效。使用某种PPI治疗无效时，换用其他的PPI或者有效。在常规剂量PPI根蒂上，加用H2受体拮抗剂能使部门难治性胃食管反流或夜间酸反流的症状获得改善。

5. AC

临床上某些慢性咳嗽患者，具有特应质，痰嗜酸粒细胞正常，无气道高回响性，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效，将此类咳嗽界说为AC。

糖皮质激素或抗组胺药物治疗有效。ICS（如丙酸氟替卡松吸人气雾剂250μg，2次/d）治疗4周以上，初期可短期口服糖皮质激素（泼尼松10~20mg/d，3~5 d）。

6.其他慢性咳嗽病因诊断与治疗

（1）慢性支气管炎

慢性支气管炎患者急性发生多由流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌传染引起，应凭据本地细菌耐药情形指导抗菌药物选择。

（2）支气管扩张症

不介绍不乱期支气管扩张症患者常规吸人激素，但对存在慢性气流壅塞或气道高回响性的不乱期纤维化支气管扩张症患者，结合ICS+长效β2受体感动剂（LABA）或长效M受体阻断剂（LAMA）可改善其慢性咳嗽症状。对于重度支气管扩张症患者，静脉使用抗菌药物治疗或者有助于减轻咳嗽症状和急性加重情形，建议在病情较重和需要住院治疗时，或口服抗菌药物治疗失败时应用。

（3）ACEI和其他药物诱发的咳嗽

咳嗽是ACEI类降压药物的常见不良回响，发生率为5％～25％，在慢性咳嗽中的比例为1.7％~12％。停用ACEI后咳嗽缓解能够确诊。平日停药1～4周后咳嗽消散或显着减轻。

除了ACEI，亦有麦考酚酸吗乙酯、呋喃妥因、异丙酚、β受体阻断剂、来氟米特、辛伐他汀、γ-干扰素、奥美拉唑等引起咳嗽的个案报道。

图1 慢性咳嗽的病因诊断流程图

7.关于止咳药

不明原因慢性咳嗽相当常见。咳嗽猛烈的患者，在清扫严重的心肺疾病后，止咳治疗是合适的。最有效的麻醉性止咳药物如可待因或二氢可待因类，感化于脑干咳嗽中枢，然则麻醉性镇咳药物能够引起困倦、便秘和潜在成瘾性的副感化，限制其在临床上的历久使用。右美沙芬是一种非处方镇咳药，它的镇咳效应较麻醉性镇咳药物小，但副感化也小，今朝认为右美沙芬的镇咳感化机制与麻醉性镇咳药分歧，因而需要时两种药物能够联用以增加疗效。苯佐那酯经由按捺咳嗽反射中感受神经的运动而施展镇咳感化，无显着副感化，但其止咳结果因人而异且无法预期。

除部门解热药和止痛药外，6岁以下儿童不适合使用止咳和治疗伤风的非处方药物。同时， 12岁以下的儿童应避免使用这些药物。

确定慢性咳嗽的病因对于有效治疗至关主要。

医脉通整顿自：

1. 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会等. 咳嗽下层诊疗指南（2018年）[J]. 中华全科医师杂志, 2019, 18(3):207-219.

2. Chronic cough- mayoclinic disease conditions.

3. 王辰译. 哈里森呼吸及危重症医学[M]. 科出书社，2019.

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