同一枚硬币的两面——嗜酸性粒细胞食管炎和胃食管反流病(2)

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2013年美国胃肠病学会（ACG）关于EoE的诊断标准如下：

针对诊断标准，临床医生要有如下认识：

（1）临床症状和病理表现是诊断的基石，缺一不可。针对症状，明确提及食管功能障碍的症状，如吞咽困难，反酸，烧心等。病理是诊断的入门级金标准，即食管活检显示以嗜酸粒细胞为主的炎症，且每高倍视野嗜酸细胞计数≥15个。

（2）血液中嗜酸性粒细胞增多并未纳入诊断标准，故更高度肯定病理活检在诊断中的重要性。

（3）EoE是一种排他性诊断，（这一点非常重要）需要积极除外继发的食管嗜酸细胞增多的病因，具体如下：

（4）限定病变范围仅限于食道，重点强调对PPI的治疗无效

指南明确指出，若食道病理切片发现嗜酸性粒细胞为主的炎症，嗜酸粒细胞计数 ≥15/HP；同时排除了其他继发性原因引起的嗜酸性粒细胞增多原因，且嗜酸性粒细胞增多仅限于食道，此时要进行维持8周的一日两次的20-40mg任意一种PPI制剂治疗，8周后复查胃镜，重新黏膜活检。

可能出现以下几种情况：① PPI治疗无效：即黏膜仍然持续有嗜酸性粒细胞浸润且食管功能障碍症状未缓解，EoE诊断才能算正式成立。② PPI治疗有效：有1/3拟诊断为EoE的患者，存在典型EoE的症状和病理表现且无GERD证据，应用PPI后症状和组织学却出现了明显改善，此类患者称为PPI反应性食管嗜酸细胞浸润（PPI-REE）；目前观点认为PPI-REE可能为EoE的一个亚型。另外也发现，一部分PPI-REE患者合并GERD，且具有酸介导相关的嗜酸性粒细胞增多。

（5）强调治疗的反应性，特指对EoE针对性治疗（饮食干预、局部糖皮质激素）有反应则更支持诊断，但并不是诊断所必须的。

Diet（饮食），Drugs（药物），Dilation（扩张术）成了EoE治疗的3“D”阶梯疗法。

（1）Diet——3种重要的饮食模式

很少有疾病会把饮食作为首要且重要的治疗手段，而EoE是特例，且被指南推荐为理想的起始治疗模式。食物过敏被认为是EoE的重要致病因素，因此指南推荐了三种重要的饮食模式：

① 要素饮食治疗（element diet therapy）：指南建议以氨基酸为基础的配方饮食代替整体蛋白饮食。此方法疗效肯定，但口感差、价格贵、难以长期维持。

② 6种食物剔除性饮食（SFED）治疗，剔除麦类、牛奶、大豆、坚果、鸡蛋和海产品。并不依赖于食物过敏测试的结果。

③ 剔除饮食治疗：根据食物过敏测试的结果，剔除致敏食物。尽管乳制品常出现阴性结果，但却是最常被鉴定的EoE诱导物。

有研究提示：要素饮食能够诱导90.8%的EoE患者发生组织学缓解（缓解指标：嗜酸性粒细胞<15/HP），SFED诱导的缓解率为72.1%，剔除饮食诱导的缓解率为45.5%。部分患儿通过SFED治疗可达到脱敏。但饮食治疗后续引起的营养不良等值得关注。

（2）Drugs：

指南一线推荐局部糖皮质激素（topical steroids）治疗，包括应用氟替卡松和布地奈德8周，且明确要求吞咽局部激素，而非吸入。对于急需缓解症状的患者可应用泼尼松口服系统性治疗。目前对于未来如何进行维持治疗、是否需要维持治疗尚无定论。

因酸反流并非EoE的原发病因，PPI制剂的价值备受争议。但前面提及，虽然PPI治疗不能有效区分GERD与EoE，但在近1/3的食管嗜酸粒细胞浸润患者能有效改善EoE，且能改善EoE临床症状，此类患者被称为PPI-REE；同时，比起口服激素以及饮食剔除治疗，PPI治疗更安全易操作。因此，PPI制剂也可以作为一种尝试性治疗。

（3）Dilation：

部分有吞咽困难和食物嵌顿的EoE患者在内镜检查时可发现食管裂隙、食管环和食管狭窄等，当成年人胃镜无法通过或抵抗明显时首选食管扩张术；并发食管狭窄的EoE患者，扩张治疗能够长期缓解症状但是无法诱导组织学缓解，患者的耐受性较好。

综上所述，EoE与GERD在发病机制上相互影响，在炎症因子作用通路上存在交叉，导致二者在临床症状、内镜表现、病理表现上均存在类似的表现，具体鉴别诊断要点总结如下：

最后，以消化内镜界的一句名言结束——Man can only see what he knows（人往往只能看见自己知道的）。这句话套用在EoE和GERD同样适用。对于GERD，消化内科医师已非常熟知，而对于EoE需要我们不断提高认识，提高其诊断率，防止漏诊误诊。

参考文献：

[1] Dellon E S, Gonsalves N, Hirano I, et al. ACG clinical guideline: Evidenced based approach to the diagnosis and management of esophageal eosinophilia and eosinophilic esophagitis (EoE).[J]. American Journal of Gastroenterology, 2013, 108(5):679-692.

[2] Kia L, Hirano I. Distinguishing GERD from eosinophilic oesophagitis: concepts and controversies.[J]. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 2015, 12(7):379-86.

[3] Lucendo A J, Ángel Arias, González-Cervera J, et al. Empiric 6-food elimination diet induced and maintained prolonged remission in patients with adult eosinophilic esophagitis: Aprospective study on the food cause of the disease[J]. Journal of Allergy & Clinical Immunology, 2013, 131(3):797-804.