高血压 + 低血钾 = 原醛？真相没那么简单

2020-03-28 01:55:04

[好文分享：www.ii77.com]

原发性醛固酮增多症（Primary Aldosteronism）简称原醛症，是因肾上腺皮质排泄过多醛固酮，导致潴钠排钾、血容量增多、肾素-血管重要素系统活性受按捺，临床首要示意为高血压和（或）低血钾，试验室检测以醛固酮升高为特征。 [原创文章：www.ii77.com]

由此，低血钾归并高血压成为了原醛的特征性诊断依据，然则临床上碰到「高血压 + 低血钾 + 高醛固酮」就能诊断原醛吗？我们就从下面的病历说起：

病例简介

武某，女，60 岁，2020 年 2 月 13 日初诊。以「中止头晕 20 年，加重伴吐逆 2 天」为主诉入外院。

20 年前情绪感动后显现头晕，其时社区测血压 180/110 mmHg，无其他不适，诊断为高血压病。20 年来曾服用复方利血平氨苯蝶啶片、硝苯地平缓释片降压，血压均能掌握在 130～150/70～90 mmHg 摆布。

近 4 年起头服用马来酸左旋氨氯地平片 2.5 mg + 培哚普利 4 mg 日一次，血压平时 120～135/65～80 mmHg。

2 天前因情绪感动后头晕发生，伴有恶心、吐逆，自测血压最高达 200/100 mmHg，马来酸左旋氨氯地平片 2.5 mg 日两次，培哚普利 4 mg 日一次，血压仍 170/100 mmHg。

入院后查体除血压 170/100 mmHg 外，余均未见非常。

入院后搜检

1. 脑血管病相关搜检

行头颅 CT 示双基底节区脑梗死，随后的头颅 MR 示左侧颞叶点状缺血，无新发梗塞影像，根基清扫此次急性脑血管疾病存在。

2. 肾脏、心脏及四周动脉相关搜检：

肾功三项未见非常。

心电图示窦性心律，左室高电压；心脏彩超示左心房扩大（37 X 41 mm2）、室距离增厚（13 mm），三尖瓣轻度封闭不全。

双侧颈动脉彩超示动脉内-中层不平均增厚；双侧椎动脉彩超未见显着非常。

该患高血压导致左室扩大、心肌肥厚、四周动脉硬化，但肾功能暂未受影响。

3. 高血压等危身分相关检测示血糖、血脂、尿酸等均正常。

4. 生化检测中离子情形：

除血钾偏低（3.34 mmol/L）外，余均正常。

5. 高血压四项（肾素、醛固酮水平）检测：

6. 肾上腺 CT 搜检示左侧肾上腺略显增粗。

诊断及治疗

综上，院方诊断该患为原发性醛固酮增多症——原发性肾上腺皮质增生。赐与左旋氨氯地平 2.5 mg bid；螺内酯 20 mg qd；培哚普利 4 mg qd 治疗，血压掌握于 130/80 mmHg 摆布出院，嘱 2 周后复查血离子和肾功能。

今朝该患诊断明确，治疗结果精巧，似乎并无问题，但真的是如许吗？针对原醛的诊断，你是否存疑？

出院 1 周后，患者血压 120～130/70～80 mmHg，仍有头晕症状，伴恶心、纳差，无吐逆、无胸闷痛、无肢体说话障碍，于我院高血压科就诊。下面是我们对这个病例的剖析和治疗方案的调整：

挖掘病史——原醛诊断存疑

1. 患者 40 岁发病，20 余年来应用过多种药物，都能较好的掌握血压；而原醛在非醛固酮受体按捺剂应用状况，经常血压难以获得精巧掌握。

2. 患者此次血压升高有显着的诱发身分——情绪感动，反过来说，这个患者情绪获得掌握后，她的血压往往能回来本来用药根蒂上的平稳状况；而原醛的血压增高状况，常不克经由改变不良生活体式等诱因而掌握。

3. 此次发病，患者头晕、恶心、吐逆，2 天来进食差，入院时的低钾状况，应该考虑有摄入不足的身分。

4. 醛固酮和肾素检测究竟剖析：

这个表格节选自《2016 中国原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识》，我们能够看到服用的药物、血钾的凹凸，都邑对肾素和醛固酮水平发生影响，从而影响 ARR 比值，干扰我们对原醛的诊断判断。

所以指南介绍醛固酮、肾素检测前应该进行严厉的药物洗脱，并对血钾水平进行改正，如许检测的究竟才更有诊断意义。

或者存在的争议

这个患者初诊时存在低血钾、服用 CCB 和 ACEI，从上表可知，这些身分都邑导致肾素的升高、醛固酮的减低，那么这个患者 ARR 比值大于 40，应该考虑为客观身分影响照样原醛的诊断依据？

这里我们需要从新提醒人人一个概念「醛固酮逃逸现象」。

心血管疾病治疗中历久应用 ACEI 后，血液和组织中的醛固酮履历一段短暂降低后，继而恢复甚至跨越本来水平，这种现象称之为「醛固酮逃逸现象」。

该病例醛固酮和 ARR 比值的升高，就是因为历久服用培哚普利导致醛固酮逃逸的究竟。

再有，跟着岁数的增进，肾素排泄逐渐削减，所致该患者卧位时肾素不高，而立位时肾素水平回升到正常，这是相符非原醛高血压患者的肾素排泄纪律的；原醛的患者，因为被高醛固酮水平按捺，肾素往往不会在立位时有显着的升高。

再有，即使是发现 ARR 增高，也应该进一步进行确诊试验，才能定性。

综上，该病例的醛固酮和 ARR 增高不克作为原醛的诊断依据。

治疗方案调整

患者此次发病情绪感动是诱因，血钾减低是摄入不足身分，醛固酮增高因为存在「醛固酮逃逸」，肾上腺无功能增粗。是以，该病例原醛诊断依据不足，仍考虑高血压病 3 级诊断。

治疗方案

2019 年颈椎 MR 示颈椎生理曲度变直，C3-4、C4-5、C5-6、C6-7 椎间盘凸起。扣问症状，头晕发生迁移脖子时常有加重，是以考虑颈椎病是患者血压正常后，仍持续存在头晕、恶心的病源。予对症治疗。

为削减螺内酯 + ACEI 联用副感化，停用螺内酯。

患者心脏彩超提醒心房增大、室距离增厚，不除外与醛固酮逃逸有关，予左旋氨氯地平 2.5 mg bid 不变，改培哚普利为厄贝沙坦 150 mg qd 治疗。

3 天后头晕显着好转。恶心消散。2 周后依血压监测情形调整降压方案为左旋氨氯地平 2.5 mg qd，厄贝沙坦 150 mg qd，血压不乱在 130/80 mmHg 摆布。复查血钾、肾功能无非常。

小结

原醛的诊断：建议进行药物洗脱、并需进行确诊实验定性，同时应存眷肾素水平在卧立位中的示意，因为原醛患者自己 RAS 系统受按捺水平对照大，立位激发不敷显着。

低血钾、高血压是原醛诊断的主要依据和提醒，然则应该追溯病史，除外其他诱发身分。

ACEI 历久应用，可导致「醛固酮逃逸」，血浆醛固酮增多，造成靶器官的伤害，建议存眷历久服用 ACEI 类药物的高血压患者醛固酮水平是否有显着非常，如确定存在「醛固酮逃逸」，建议更调为 ARB。

责编：丽雅

投稿：wangliya1@dxy.cn

题图起原：站酷海洛

参考文献：

1. Funder J W , Carey R M , Mantero F , et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline[J]. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2016,101(5)：1889-1916.

2. Calhoun D A ,Jones D , Textor S ,et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research[J]. Circulation, 2008, 117(25):e510- e526.

3. Vergaro G, Fatini C,Sticchi E,et al. PLASMA RENIN ACTIVITY AND ANGIOTENSINOGEN M235T POLYMORPHISM ARE DETERMINANTS OF ALDOSTERONE ESCAPE IN PATIENTS WITH SYSTOLIC HEART FAILURE[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2011, 57(14):E260-E260.

4. Ubaid-Girioli S,Leoní Adriana de Souza, Yugar-Toledo J C , et al. Aldosterone Excess or Escape: Treating Resistant Hypertension[J].The Journal of Clinical Hypertension,2009,11(5):245-252.

5. 孙宁玲, 霍勇, 王继光, 等. 难治性高血压诊断治疗中国专家共识[J]. 中华高血压杂志, 2013, 021(004):321-326.

6. Staessen J，Lijnen P，Fagard R，et al. Rise in plasma concentration of aldosterone during longterm angiotensin Ⅱ suppression［J］. Endocrinology,1981, 91:457-465.

上一篇：备孕时，多长时间同房一次最好？
下一篇：扎四缝，很管用，护理操作熟练还不疼！

高血压 + 低血钾 = 原醛？真相没那么简单

热门文章

小编推荐

推荐文章