图文并茂：通过写字和画图，轻松鉴别各种震颤

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每一种类型的震颤在书写和绘画中都有独特的表现形式。笔迹检查的具体操作没有绝对的正确与错误。在检查过程中，最好要求患者完整执行3项任务：书写、绘制螺旋、绘制直线。

在书写检查中，本文中使用的书写范例为“Mary had a little lamb”（玛丽有一只小羊羔）。通常情况下，让患者执行一次就足够了，不过某些情况下，患者经过重复书写，症状表现将会更为明显。例如，帕金森病患者在书写时字体大小出现逐渐的递减，可能需要通过任务加量来表现出来。

绘制图案的检查中，首先由医生绘制出阿基米德螺旋，并要求患者照着样本重新绘制，先用优势手，再用非优势手。也有一些医生喜欢悬空比划一下作为范例，让患者自己来确定绘制的尺寸。

最后，要求患者用每只手分别画一条水平线和一条垂直线，长度至少10cm。如果在绘制结果中没有明显异常，则要求患者在执行任务中将手从纸上抬起来，以放大患者的震颤表现。

下表列出了各类震颤的笔迹检查表现。接下来会通过例图分别说明不同震颤的笔迹特点。

即使对于经验丰富的运动障碍专家而言，早期的特发性震颤和轻度的双侧肌张力障碍性震颤也是最难分辨的震颤类型之一。而在这时，书写和绘图任务就显得尤其有用了。

特发性震颤的特点在于振幅小（小于1cm）和频率高（8～12Hz），为了更容易看出患者的振幅和频率是否稳定，可以要求患者以稳定的速率，在垂直于震颤轴的方向上绘制一条直线，频率则可以通过计时来计算。

A：阿基米德螺旋显示8点钟～2点钟的单向震颤轴，提示特发性震颤的可能性，但不清楚震颤振幅和频率是否恒定。不过患者绘制的直线显示震颤频率规则，其中垂直于震颤轴绘制的线振幅更为明显，可以看出确实是恒定的振幅。

B：患者的书写笔记抖动提示可能是原发性震颤或肌张力障碍性震颤。患者绘制的阿基米德螺旋显示，右手螺旋为8～2点钟方向震颤轴，左手螺旋为10～4点钟方向震颤轴，这些特征提示为特发性震颤。然而，由于震颤严重导致匝数重叠，难以从螺旋中判断振幅和频率。通过直线的绘制，可以看出左手（主）垂直线在2秒内出现18次震颤，估计频率为9Hz。

C：本例为一名严重特发性震颤患者绘制的图，可以看到单向轴的明显大幅度震颤，振幅和频率相当规律，并且双侧对称。有时可以在严重的特发性震颤中看到螺旋间距的扩大，这可能反映出作为疾病一部分的共济失调表现。

图1  特发性震颤

与特发性震颤相比，肌张力障碍性震颤常常为多向轴。患者绘制的阿基米德螺旋可以很明显地表现出这一特点。由于肌张力障碍性震颤可同时影响患者近端肩肘部和远端手部肌肉，因此震颤的方向也是不同的。需要注意的是，阿基米德螺旋的震颤轴分析并不能确凿地辨别出肌张力障碍性震颤。

通过观察震颤幅度可以获得更多的线索。在肌张力障碍性震颤中，患者的震颤轴和振幅是存在波动的，而这种波动使得患者绘制出的图案看上去很“呆笨”。 震颤通常是不对称的，频率较低（＜7 Hz），可能会发生手臂的异常姿势，从而导致患者对笔尖施加很重的压力，甚至无法完成任务。有时肌张力障碍性震颤的患者书写比绘图困难得多，这反映出了肌张力障碍的任务特异性。

A：震颤发生在螺旋的所有部分，提示多向轴。震颤的幅度和频率也不同，呈现出一种呆笨的外观。