图文并茂：通过写字和画图，轻松鉴别各种震颤(2)

B：这例患者在书写和绘图的过程中十分用力，与肌张力障碍姿势一致，左手绘制的螺旋显示多向震颤轴。研究者注意到，许多肌张力障碍患者倾向于画出3圈以上的螺旋。在要求患者以稳定的速度绘制直线时，患者的震颤频率是可变的，特别是垂直线。在水平线和螺旋图上，患者的震颤幅度不对称，右侧较大。 [本文来自：www.ii77.com]

C：本例患者绘制的螺旋和线条同样表现为可变的震颤幅度和频率，形成的图形外观生涩。不过，本例患者的书写基本正常，仅有很小幅度的震颤。

图2  肌张力障碍性震颤

患有帕金森病的患者书写和绘图通常很慢，并且写出的字很小，画出的螺旋转弯很紧密。患者书写的字形小和书写缓慢表现出的是运动迟缓的特征，这是帕金森病患者的主要运动特点。如果患者平时写字就很小，那么绘制螺旋对于诊断则更加敏感。另外，写字的速度和大小逐渐减少的情况会发生在一部分帕金森病患者中，但不是所有患者都会有这种表现。

在绘图过程中，近一半的帕金森病患者存在动作性震颤。帕金森病震颤的轴线与原发性震颤相似，螺旋直径减小和匝数密度增加则是一项鉴别点。

A：帕金森病患者绘制的螺旋（右）比医生绘制的螺旋更小，转弯更紧凑。本例患者没有动作性震颤的证据。

B：本例患者表现为严重的双侧震颤，最初被误认为是特发性震颤。在绘制螺旋时，患者绘制的螺旋转弯紧密，震颤轴为单向，并且绘制的过程十分缓慢。当患者加速绘制螺旋的外圈时，震颤变得更加显著，这也是帕金森病常见的一种模式。

C：本例患者右手的书写和螺旋绘制基本处于正常范围内，左手绘制的螺旋显示出轻微的震颤，总体尺寸略有减小。而患者绘制的线条则显示出了比一般帕金森病患者更多的幅度和频率变化，这例患者是非典型的帕金森病动作性震颤。

图3  帕金森病震颤

功能性震颤的一个关键特征是不一致，因此，关键是要在重复的检查中比较不同书写和绘画之间的震颤差异。虽然肌张力障碍性震颤有一定的活动依赖性，但相比之下功能性震颤更具变异性。震颤的频率可以在单个螺旋内或换手执行之后出现变化，也可能在顺时针画螺旋时有问题，逆时针就没有影响。此外，绘制线条表现出的震颤通常比书写和画螺旋更严重。

A：本例患者双手均有震颤，但在两只手绘制出的螺旋上，振幅和频率都有变化。

B：当患者以顺时针和逆时针的方向分别绘制螺旋时，形成的图形存在明显差异。

C：本例患者一直表现为续单向（8～2点钟方向）的右手（优势侧）震颤。不过，在重复绘制螺旋时，螺旋的特征并不一致，提示功能障碍。另外，患者绘制螺旋完成得很快，绘制直线却一直卡壳，可以看出患者绘制的直线振幅和密度的增加，特别是垂直直线上。

图4  功能性震颤

书写、绘制螺旋、绘制直线是一种方便快捷的检查方法，可以提供异常神经系统症状的客观证据，有助于震颤的鉴别。在鉴别震颤时寻找这些特征：

➤ 原发性震颤——频率较高，振幅较小，单轴，对称；

➤ 肌张力障碍性震颤——频率较低，振幅多变或剧烈，不对称，多向轴，笔压大；

➤ 帕金森病震颤——字越来越小，螺旋曲线间距紧，单轴，不对称，完成速度慢；

➤ 功能性震颤——重复完成任务或双侧手完成任务时，特点多变。